Polven anatomia. Polven tutkimusmenetelmät

Polvinivel on ihmisen tuki- ja liikuntaelimistön suurin ja eniten vaurioitunut rakenteensa, sille asetettujen korkeiden toiminnallisten vaatimusten ja ulkoisten voimien alttiuden vuoksi. Normaalin anatomian tuntemus on avain polvivammojen ja -sairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa.

Perinteisesti polvinivelessä voidaan erottaa luurakenteet, nivelen ulkopuoliset ja nivelensisäiset pehmytkudosmuodostelmat.

Polvinivelen muodostumiseen osallistuu kolme luun muodostusta:

reisiluun kondyylit;

sääriluun condyles;

polvilumpio, joka muodostaa edellisen muodostelman kanssa reisi-sääriluun ja reisiluun ja polvilumpion nivelet.

Reisiluun nivelet ovat kaksi pyöristettyä epäkeskisesti kaarevaa eminensia. Edessä ne ovat hieman litistyneet, mikä luo suuren alueen kosketukselle ja kuormien jakautumiselle. Edessä olevien kondylien välissä on reisiluu-polvilumpion ura niveltymistä varten polvilumpion nivelpinnan kanssa. Takana nivelet erotetaan kondyylien välisellä lovella.

Sääriluun kondyylit muodostavat tasaisen pinnan, ns. sääriluun tasangon, joka niveltyy reisiluun nivelten kanssa. Keskellä sääriluun kondyylit on erotettu kondyylien välisellä eminentiolla, jolla sijaitsevat sisäiset ja ulkoiset intercondylar tubercles, jotka toimivat ristisiteiden ja meniskien kiinnityspaikkana. Sääriluun ulomman nivelen takareuna on litistynyt alueella, jossa ulompi nivelkipu liukuu takaosaan polven taivutuksen aikana.

Reisi-sääriluun nivelpinnat ovat epäyhtenäisiä ja siksi vakauden takaavat vain pehmytkudosmuodostelmat.

Polvilumpio on kolmiulotteinen seesamoidinen luu, leveä proksimaalisesta navasta ja kapenee kohti distaalista napaa. Polvilumpion nivelpinta on jaettu pystysuoralla harjanteella sisä- ja ulkonivelsivuiksi eli pinnoiksi. Polvinivelessä ulottuessa polvilumpio sijaitsee reisiluun ja polvilumpion uran nivelpinnan yläreunassa, sen ulkopinnan distaalinen osa niveltyy reisiluun ulomman kondyylin kanssa. Lisäksi koukkuun edetessä maksimikosketusalue siirtyy polvilumpion keskelle, ja sitten täydellä fleksiolla molempien polvilumpion sivujen proksimaaliset osat koskettavat reisiluua, jolloin sisäpuoleen kohdistuu enemmän painetta.

Polvinivelessä erotetaan tavanomaisesti etu-, sisä- ja ulompi osa. Sisä- ja ulompi osa muodostuu reisiluun ja sääriluun sisä- ja ulompien nivelten nivelpinnasta, ja etuosan muodostavat polvilumpion facies articularis ja reisiluun polvilumpion nivelura.

Traumaattiset vaikutukset häiritsevät usein luurakenteiden normaalia suhdetta, joten avain polvinivelen toiminnan palauttamiseen on nivelpintojen fragmenttien anatominen uudelleensijoittaminen.

Reisiluun ja sääriluun nivelletyt kondylit ovat epäyhtenäisiä, mikä mahdollistaa huomattavan liikkumisvapauden nivelessä. Tässä tapauksessa stabiloiva rooli kuuluu pehmytkudosrakenteille, joihin kuuluvat meniskit, kapseli-ligamentaalinen laite ja lihas-jännekompleksit.

Tärkeimmät nivelen sisäiset pehmytkudosrakenteet ovat sisä- ja ulompi meniskit sekä etu- ja takaristisiteet.

Sisä- ja ulompi meniskit ovat puolikuun muotoisia, poikkileikkaukseltaan suunnilleen kolmion muotoisia muodostelmia, jotka peittävät yhdestä kahteen kolmasosaa sääriluun tasangon vastaavasta osasta. Niiden alapinta on tasainen, ylempi on kovera. Ne muodostuvat tiiviisti kudottuista kollageenikuiduista, joista suurin osa on suunnattu kehän ympärille, mutta on myös säteittäisesti ja alhaalta ylöspäin kulkevia kuituja, kuten me kutsumme perforointia. Tämä meniskin rakenne tarjoaa korkean joustavuuden ja kyvyn vastustaa puristusta. Merkittävä osa meniskeistä on avaskulaarisia, minkä seurauksena niiden korjaavat ominaisuudet ovat rajalliset. Aikuisella verisuonia on vain reunaosissa, enintään 1/4 meniskin leveydestä. Meniskit ovat tiukasti kiinni nivelkapselissa kauttaaltaan. Poikkeuksen muodostaa ulkoisen nivelkiven takakolmanneksessa oleva reikä, jonka kautta reisilihas kulkee nivelensisäisesti kiinnityskohtaansa reisiluun ulkopuolisessa nivelissä.

Ulompi meniski on halkaisijaltaan pienempi kuin sisempi, mutta leveämpi ja paksumpi. Kiinnittyessään molempiin ristisiteisiin, reisiluun sisäiseen nivelsiteeseen anteriorisen menisto-femoraalisen nivelsiteen tai posteriorisen menisto-femoraalisen nivelsiteen kautta sekä lantiolihakseen, se on liikkuvampi ja vaurioitunut harvemmin kuin kapea ja ohut sisäinen nivelkierukka, ei liity ristisiteisiin ja on koko pituudeltaan tiukasti kiinni kapselissa sepelvaltimon nivelsiteen avulla. Meniskien etusarvet on yhdistetty poikittaisella nivelsiteellä. Taivutettaessa meniskit siirtyvät eteenpäin, kun ne taipuvat taaksepäin.

Pyöreät kuidut toimivat kuin metallivanteet täytetyssä puutynnyrissä - vanteiden jännitys pitää laudat pystyssä. Kun reisiluun ja sääriluun nivelrauta puristaa meniskejä, syntyy voimia, jotka työntävät meniskit kehälle. Verenkierron jännitys nivelkierteissä vastustaa näitä ulospäin suuntautuvia säteittäisiä voimia, ja ne välittyvät tangentiaalisesti tasaisesti nivelrustoon, joka peittää sääriluun tasangon meniskien vahvojen etu- ja takakiinnikkeiden kautta. Kun säteittäinen repeämä leviää kapselialueelle, ympyräjännityksen vaikutus häviää, mikä johtaa voimakkaaseen paineen nousuun pinta-alayksikköä kohden ja degeneratiivisten muutosten kehittymiseen rusto- ja luukudoksessa.

Siten meniskit suorittavat seuraavat tärkeät toiminnot:

Ensinnäkin ne kompensoivat sääri- ja reisiluun nivelpintojen epäyhtenäisyyttä ja osallistuvat iskunvaimennuksen ja kuormituksen tasaiseen jakautumiseen nivelluiden nivelpinnoille. Sisäisen meniskin poistamisen jälkeen kosketuspinta pienenee 40 %.

Toiseksi ne estävät kapselin ja nivelkalvon puristamisen nivelliikkeiden aikana.

Kolmanneksi meniskit auttavat nivelnesteen jakautumisessa koko niveleen, mikä auttaa kosteuttamaan ja ravitsemaan rustoa.

Neljänneksi ne edistävät liitoksen vakauttamista kaikissa tasoissa, ja niiden vaikutus pyörimisvakauden varmistamiseen on erityisen tärkeä.

Muita tärkeitä nivelen sisällä sijaitsevia rakenteita ovat etu- ja takaristisiteet, jotka erotetaan kahdella nipulla: anteroposterior, joka venyy taivutuksen aikana, ja posterior-external, joka kantaa pääkuorman venytyksen aikana. Siten missä tahansa nivelen asennossa ACL ylläpitää jatkuvaa jännitystä ohjaten reisiluun ja sääriluun nivelten välistä suhdetta. ACL rajoittaa sääriluun anteriorista siirtymistä ja sen pyörimistä.PCL on vahvempi ja lyhyempi kuin anteriorinen. Se alkaa reisiluun sisäkondylin ulkopinnan etuosasta ja kiinnittyy sen jälkeen taka- ja ulospäin sääriluun proksimaalisen pään takapintaan; osa kuiduista on kudottu sääriluun takaosiin. nivelkapseli. Siinä erotetaan myös perinteisesti kaksi sädettä: antero-ulkoinen ja posterior-sisäinen. ZKS:n päätehtävänä on estää takaosan siirtyminen, säären hyperekstensio ja pyöriminen.

Polvinivelen vakain asento on täysi ojennus. Vähiten vakaa on fleksio 120-160 °:ssa, jossa posterolateraalisen kapseli-ligamenttirakenteiden rentoutuminen yhdistyy dynaamisten stabilointiaineiden riittämättömään tehokkaaseen toimintaan. Tällä kriittisellä alueella nivelen vakauden tarjoaa ensisijaisesti ACL, joka määrittää sen lisääntyneen haavoittuvuuden.

Tärkein nivelen ulkopuolinen pehmytkudoskasvatus sisältää:

nivelkalvo;

kuituinen kapseli;

nivelsiteet;

polviniveltä peittävät lihas-jännekompleksit, kuten quadriceps femoris, gastrocnemius, biceps femoris, semitendinosus, semimembranous, herkät, räätälöidyn, polvitaipeen lihakset ja iliotibiaalinen alue.

Nivelen ulkopuoliset lihas-jännemuodostelmat, jotka ovat polvinivelen dynaamisia stabilaattoreita. Polvinivelen etupinnalla nelipäisen femoriksen neljä päätä muodostavat yhteisen kolmikerroksisen jänteen, joka kiinnittyy polvilumpion. Anteriorisen kerroksen muodostaa rectus femoriksen jänne, joka alkaa suoliluun eturangan yläosasta ja kiinnittyy polvilumpion ylemmän navan etureunaan. Polvilumpion jänne, joka alkaa reisiluun etupinnan intertrochanterisesta linjasta, kiinnittyy polvilumpion ylemmän navan takareunaan muodostaen syvän kerroksen. Keskikerroksen muodostavat vastus medialis ja vastus lateralis jänteet. Polvilumpion nivelside kulkee polvilumpion alemmasta navasta sääriluun tuberositeettiin. Nelipäälihaksen päätehtävä on pidentää polviniveltä.

Vastus medialis- ja vastus lateralis -aponeuroosin distaaliset jatkeet muodostavat jänteen venymän, joka on kudottu nivelkapseliin, retinaculum patellae mediale et laterale. Sisäpuolelta se kiinnittyy polvilumpion ja polvilumpion nivelsiteen mediaalista reunaa pitkin ja distaalisesti sääriluun. Sen tehtävänä on pitää polvilumpio liikkeen aikana reisiluu-polvilumpion ulkuksessa, eli toisin sanoen estää polvilumpio siirtymästä ulospäin polvinivelen taivutuksen aikana. Avainmuodostelmana tällä vyöhykkeellä pidetään kiinnittimen tiivistynyttä narua - sisäistä polvilumpion ja reisiluun nivelsidettä.

Ulkopuolelta polvilumpion ulkoreunaan ja ilio-femoraaliseen kanavaan on kiinnitetty jännevenytys, joka auttaa kiristämään tätä polven venytyksen aikana.

Epätasapaino mitalin ja lateraalipidikkeen rakenteiden välillä esiintyy aina polvilumpion subluksaatiossa ja dislokaatiossa.

Pohkeen lihas on juotettu tiukasti polvinivelkapselin takapintaan ja sen kaksi päätä on kiinnitetty reisiluun sisä- ja ulkokondyylien takapintaan rajoittaen polvitaipeen alhaalta. Toiminto - taivutus polvinivelessä.

Hanhenjalka on sääriluun proksimaalisen osan sisäpinnalla oleva sartorian, arkojen ja puolijohdelihasten jänteiden nivelkiinnitys. Niiden ensisijainen tehtävä on taivutus polvinivelessä, toissijainen tehtävä on pyörittää sääriluua sisäänpäin ja vastustaa pyörimis- ja valguskuormia. Proksimaalisesti sartorius-lihas kiinnittyy etuluun ylärangan yläpuolelle, herkkä lihas häpyluun etupinnalle ja puolijohdelihas alkaa lonkkamukulasta.

Varisjalan antagonisti polvinivelen ulkopinnalla on hauisfemoriksen kiinnitys pohjeluun päähän, sääriluun ulkopintaan ja nivelkapselin takaulkoosaan. Sen proksimaalisesti pitkä pää on peräisin lantion mukulan ja sacro-mukulivelsiteen ylemmästä sisäpinnasta ja sen lyhyt pää on peräisin reisiluun karkean linjan sivuhuulesta. Tämä lihas on voimakas säären koukistaja ja ulkoinen rotaattori. Se tarjoaa myös pyörimisvakautta estämällä säären etuosan siirtymisen polvinivelen taivutuksen aikana. Sen jännekuitujen jatke on kaareva polvitaipeen nivelside, joka yhdessä muiden nivelkapselin takaosan rakenteiden kanssa tarjoaa rotaatio- ja varus-vakautta.

Polvitaipeen lihas on peräisin sääriluun takapinnalta ja kiinnittyy reisiluun ulompaan kondyyliin, pohjeluun päähän ns. polvitaipeen peroneaalisen nivelsiteen kautta sekä ulkoisen meniskin takasarveen. Näiden kiinnikkeiden jatkeet muodostavat kaarevan polvitaipeen nivelsiteen - lig. arcuatum, alkaen pohjeluun päästä ja kudottu nivelkapselin takaosaan. Polvinivellihas on sääriluun sisäinen pyörittäjä polvinivelen taivutuksen alkukulmissa ja siirtää ulkoisen nivelkiven taakse taivutuksen aikana. Lisäksi se edistää merkittävästi pyörimisvakauden säilyttämistä ja auttaa posteriorista ristisidettä estämään reisiluun etuosan siirtymistä sääriluun nähden.

Puolikalvoinen lihas on tärkeä stabiloiva rakenne polvinivelen taka- ja takaosissa. Se alkaa litistyneestä jänteestä lantion mukulasta. Sen kiinnityksessä on viisi pääaluetta.

Ensimmäinen on jatkoa vinoon polvitaipeen nivelsiteeseen, joka ulottuu puolikalvoisen lihaksen kiinnityksestä sääriluun takaosaan vinosti ja ulospäin gastrocnemius-lihaksen ulkopään kiinnityssuunnassa. Puolikalvoinen lihas venyttää supistuessaan vinoa polvitaipeen nivelsitettä.

Toinen jännekiinnitys on kudottu nivelen kuitukapselin takapintaan ja sisäisen meniskin takasarveen, mikä varmistaa sen posteriorisen siirtymisen nivelen taivutuksen aikana. Pään etuosa tai syvä m. semimembranosus kulkee sääriluun sisäpintaa pitkin ja on kiinnittynyt sääriluun nivelsiteen pinnallisen osan alle, hieman distaalisesti nivelraosta. Puolikalvoisen lihaksen suora pää kiinnittyy tuberkkeliin sääriluun sisäkondyylin takapinnalla, juuri niveltilan alapuolella. Puolikalvoisen lihaksen distaalinen osa muodostaa kuituisen halkeaman, joka peittää polvitaipeen lihaksen ja kudottu sitten sääriluun periosteumiin. Näin ollen, kun vähennetään m. semimembranosus, polvinivelen takaosan sisäpinnan kaikkien edellä mainittujen muodostelmien jännitys, mukaan lukien takakapseli, esiintyy, mikä tarjoaa vakauden. Funktionaalisesti puolikalvoinen lihas toimii säären koukistajana ja sisäisenä rotaattorina.

Polven kapseli

Polvikapseli ja sivunivelsiteet ovat tärkeimmät nivelen ulkopuoliset staattiset stabiloivat rakenteet. Polvikapseli on kiinnitetty nivelluiden nivelpintojen reunoihin ja koostuu vahvasta kuitu- ja nivelkalvosta. Nivelkalvo reunustaa nivelen ei-rustoa. Polvinivelessä se muodostaa laskoksia, joista merkittävimmät ovat suprapatellaariset, infrapatellaariset, mediopatellaariset ja lateraaliset. Erilaisissa patologisissa olosuhteissa ne voivat kasvaa ja paksuuntua menettäen samalla kimmoisuuttaan, mikä puolestaan ​​johtaa nivelten liikkeiden, erityisesti taipumisen, rajoittumiseen. Joskus nivelensisäiset kappaleet ovat piilossa nivelten taitteiden paksuudessa. Yleisin kirurginen hoitomuoto on mediopatellaarinen poimu.

Poimujen lisäksi nivelkalvo muodostaa käänteitä, jotka lisäävät nivelontelon tilavuutta. Suurin on synoviaalinen polvilumpio, joka sijaitsee femoriksen nelipäisen jänteen takana. Gastrocnemius-lihasten polvitaipeen, puolikalvon ja sisäpään bursat ovat yleensä yhteydessä nivelonteloon. On olemassa useita limapusseja, jotka eivät ole yhteydessä nivelonteloon: bursa m. gastrocnemii lateralis, bursa anserina, bursa infrapatellaris, bursa prepatellaris subcutanea, bursa prepatellaris subtendinea, bursa prepatellaris subfascialis jne.

Polvinivelen tärkein sisäinen nivelen ulkopuolinen staattinen stabilointiaine on sisäinen tai sääriluun sivuside. Se koostuu kahdesta osasta: pinnallinen ja syvä. Pinnallinen osa sisältää pitkiä kuituja ja kulkee reisiluun sisemmästä epikondyylistä sääriluun metafyyseihin kiinnittyen 5-7 cm nivelviivan alapuolelle. Syvä osa koostuu lyhyistä kuiduista, jotka ovat tiiviisti yhteydessä sisempään meniskiin ja muodostavat menisto-femoraalin ja menisto-sääriluun nivelsiteet. Sääriluun nivelsiteen päätehtävä on estää liiallinen valgus poikkeama ja sääriluun pyöriminen ulospäin. Polvinivelen taipuessa se siirtyy taaksepäin ja eteenpäin ojennettuna.

Sääriluun kollateraalisen nivelsiteen takana sijaitsee nivelkapselin posteromediaalinen osa, jonka pääelementti on posteriorinen vino nivelside, joka ulottuu reisiluun sisemmän kondyylin adduktorista tuberkkelista vinosti takakaudaaliseen suuntaan. Sen distaalinen kiinnitys koostuu kolmesta osasta: selkein ja tärkein keskusosa on sääriluun tasangon taka-sisäkulman nivelreunassa, lähellä puolikalvoisen lihaksen suoran pään kiinnitystä. Ylempi on kudottu nivelen takakapseliin ja vinon polvitaipeen nivelsiteen proksimaaliseen osaan. Kuitujen alempi eli distaalinen osa sulautuu puolikalvoisen lihasjänteen aponeuroosiin sen kiinnityskohdassa.

Nivelkapselin taka-sisäosa edistää merkittävästi polvinivelen valgus- ja pyörimisvakauden varmistamista. Kun polvi koukistuu, takaosan sisäkapselin ja takaosan vinon nivelsiteen sävy laskee asteittain, mutta puolikalvolihaksen aktiivisen supistumisen myötä kaikki kolme posteriorisen vinon nivelsiteen nippua venyvät, mikä toteuttaa sekä staattisen että dynaamisen stabiloivia vaikutuksia jopa polvinivelen taipuessa.

Ulkoinen tai peroneaalinen sivuside on tärkein stabilointiaine, joka vastustaa vaihtelevia kuormituksia polvinivelen venytyksen aikana; sen taipuessa sen stabiloiva merkitys pienenee. Se kiinnittyy proksimaalisesti reisiluun ulompaan epikondyyliin, distaalisesti pohjeluun päähän. Tractas iliotibialis -polven koukistusvaiheessa takareisijänne ja peroneaalinen sivuside kohtaavat toisensa, kun taas hauisfemoriksen jänne ja iliotibiaalinen alue pysyvät samansuuntaisina kuin ojennettuna, mikä lisää nivelen lateraalista vakautta. Polvitaipeen lihaksen kiinnittyminen pohjeluuhun, reisiluun niveleen ja sääriluun takapintaan on erittäin tärkeää sääriluun posteriorisen siirtymän, varus-poikkeaman ja ulospäin suuntautumisen estämisessä, mikä on otettava huomioon tehtäessä rekonstruktioleikkauksia lateraaliselle kapselin-nivelsiteelle. monimutkainen.

Sisäiset ja ulkoiset meniskit

Verenhuolto ja hermotus

Polvinivelen liikkeitä suorittavien lihasten verensyöttö tapahtuu reisivaltimon ja sen oksien kautta: reiden syvä valtimo, mediaaliset ja lateraaliset ympäryskehävaltimot, rei'ittävät valtimot, laskeva valtimo ja lantiovaltimo. Polvinivelen verensyöttö tapahtuu polvivaltimon haarojen avulla, jotka muodostavat polvialueen nivelverkon. Polvivaltimon, joka on reisivaltimon jatke, alkaa adduktorikanavan alemman aukon tasolta, kulkee puolikalvolihaksen alta, sitten polvikalvon pohjaa pitkin polvinivelen takakapselin vieressä, ja polvitaipeen alaosassa - m. popliteus. Saavutettuaan jalkapohjalihaksen, polvitaipeen valtimo on jaettu sääriluun etu- ja takavaltimoon. Polvivaltimon mukana on samanniminen laskimo ja n. sääriluun. Polvivaltimon kulkunsa aikana irtoaa useita oksia, jotka toimittavat verta lihaksille ja polvinivelelle. Ne muodostavat laajasti toistensa kanssa anastomosoituneen polven tiheän verisuoninivelverkoston. Polvivaltimon haaroista erotetaan ylemmät lihashaarat, lateraaliset ja mediaaliset ylemmät polvivaltimot, keskimmäinen polvivaltimo, lateraaliset ja mediaaliset alemmat polvivaltimot, jotka ulottuvat niveltilan tasolla, sekä gastrocnemius-valtimot. Näin ollen polvinivelellä on runsas verenkierto, mikä edistää hyvää kudosten uusiutumista vammojen ja kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Reisi- ja iskiashermot osallistuvat reiden ja säären lihasten hermotukseen. Femoraalinen hermo on sekoitettu, sisältää lihaksia ja sensorisia oksia. Jälkimmäiset seuraavat V. saphena magnan ihonalaisia ​​oksia ja muodostavat n. saphenus, joka liittyy reisiluun kuoppaan lihashaaroihin.

Polvitaipeen yläkulmassa oleva iskiashermo on jaettu sääriluun ja yhteiseen peroneaaliseen hermoon. Jälkimmäinen, taivutettuna gastrocnemius-lihaksen ulkopään ympärille, kulkee taka- ja sisäänpäin hauisfemoriksen jänteestä ja ylittää sitten pohjeluun kaulan. Pinnallisen sijaintinsa vuoksi se on altis vaurioitumiselle useammin kuin muut polvinivelen hermorakenteet.

Biomekaniikka

Polvinivelen pääliikkeet ovat taivutus ja venytys, minkä lisäksi abduktio ja adduktio ovat mahdollisia, sekä sisään- ja ulospäin suuntautuva kierto, kun raajaa taivutetaan polvinivelestä. Johtuen siitä, että reisiluun kondyylit ovat epäkeskisiä, poikittaisakseli. jonka ympärillä polvinivelen taipuminen ja venyminen tapahtuu, ei ole kiinteä, vaan muuttaa jatkuvasti sijaintiaan kuvaamalla pilkkua - monikeskistä kiertoa.

Monimutkainen taivutus-extensioliike on yhdistelmä rullausta ja liukumista reisiluun ja sääriluun kondyylien välillä. Rullaus tapahtuu ensimmäisen 20° taivutuksen kohdalla, jonka jälkeen liikkeet saavat vähitellen pääosin liukuvan luonteen. Rullautuminen ensimmäisessä 20° taivutuksessa täyttää paremmin polven vakavuusvaatimukset, kun taas taivutuksena liukuminen antaa enemmän liikkumavapautta. Luurakenteiden konfiguraatio ja nivelsiteiden ja meniskien sävy eivät salli pyöriviä liikkeitä täydellä venymisellä. Taivutuksen edetessä kapseli, lateraaliset ja ristisiteet tulevat vähemmän jännittyneiksi, mikä mahdollistaa asteittain suuremman kiertoliikkeen.

Molemmat meniskit liikkuvat hieman eteenpäin nivelessä täysin ojennettuna ja takaosan taivutuksella.

Sisäisen meniskin tiukka kiinnittyminen kapseliin johtaa sen vähäisempään liikkuvuuteen verrattuna ulompaan, mikä todennäköisesti liittyy sisemmän meniskin vaurioitumistaajuuteen. Meniskien takaraja vetäytyminen, jossa lantiolihaksen ulkopuolelta ja puolikalvolihaksen sisältä supistuminen on olennainen rooli, estää myös niiden vaurioitumisen polvinivelen liikkeiden aikana.

Reisiluun sisä- ja ulkokondyloilla on erilaiset konfiguraatiot. Ulompi kondyyli on leveämpi anteroposteriorisessa ja poikittaisessa tasossa, ja sisempi kondyyli on ulomman alapuolella distaalisessa suunnassa. Tämä distaalinen ulkonema auttaa kompensoimaan mekaanisen akselin kallistusta pystyasennossa niin, että poikittaisakseli lähestyy vaakaviivaa. Sisäisen nivelen nivelpinta on pidennetty eteenpäin ja kun se lähestyy polvinivelen täydellistä ojennemista, reisiluu pyörii sisäänpäin, kunnes muu sisäisen nivelpinnan nivelpinta on kosketuksessa. Lateraalikondylen takaosa pyörii eteenpäin ja ulospäin luoden "kiertymismomentin" ja vakauttaen polvinivelen täysin ojennetussa asennossa. Kun taivutus alkaa, nivelen "aukeneminen" suoritetaan kiertämällä reisiä ulkoisesti suhteessa sääriluun. Polvinivelen "kiertymisestä" ja "kiertymisestä" vastuussa oleva pyörimisliike suoritetaan akselin ympäri, joka sijaitsee lähellä reisiluun sisäkondyylia, ja siihen vaikuttaa suuresti posteriorinen ristiside.

Normaalisti ojentaminen ja taivutus ovat mahdollisia alueella 180 - 40 °, mutta usein joillakin henkilöillä polvinivel on 5-10 ° ylivenytys. Kun polvinivel taivutetaan 90°:een, säären passiivinen kierto suhteessa reisiluun on noin 25-30° yksittäisillä vaihteluilla. Mahdollisen sisäänpäin kääntymisen aste on aina suurempi kuin ulospäin. Säären ja reisiluun nähden sagittaalinen siirtyminen polvinivelessä taivutettuna on mahdollista sekä etu- että takapuolelta, mutta normaalisti enintään 3-5 mm. Kun polvi on ojennettuna, liikkeet, kuten adduktio ja abduktio, ovat mahdollisia, yleensä enintään 6-8 °, polvi on enemmän taivutettu, ne eivät saa ylittää 15 °.

Kirurgiset lähestymistavat polviniveleen

Tärkeimmät verisuoni- ja hermorungot kulkevat polvinivelen takapintaa pitkin, joten ne eivät vaikuta polvinivelen, reisiluun ja sääriluun metaepifyysisiin osiin kohdistuvien etummaisten leikkausten aikana.

Anterior-lähestymistapaa käytetään polvinivelen tarkasteluun, subtotaaliseen synovektomiaan, murtumien ja osteosynteesin avoimeen vähentämiseen sekä kokonaisartroplastiaan.

Iho ja ihonalainen kudos leikataan pitkittäisellä viillolla, joka alkaa 4-6 cm polvilumpion ylemmän navan yläpuolelta, kulkee polvilumpion keskiosan yli ja jatkuu distaalisesti polvilumpion nivelsiteen yli ja sitten sääriluun mukulan sisäreunaa pitkin. Sitten nelipäisen lihaksen jänne leikataan vaurioittamatta reiden sisälihaksen, polvinivelen kapselin lihassäikeitä, 5 mm polvilumpioa sisäänpäin ja distaalisesti tuberosityn sisäreunaan. Sen jälkeen nivelkalvo avataan. Tarvittaessa pääsyä voidaan laajentaa sääriluun tuberositeetin osteotomialla.

Eräs suora lähestymistapa on sisäinen parapatellaarinen lähestymistapa, jossa iho leikataan polvilumpion sisäreunaa, polvilumpion ligamenttia ja sääriluun tuberositeettia pitkin.

Antero-ulkoinen pääsy - nivelen ulkoosan, sääriluun ulomman kondyylin, käsittelyssä on peilikuva antero-sisäisestä sisäänkäynnistä.

Meniskien avoimessa resektiossa käytetään poikittaista tai hieman vinoa sisäistä tai ulkoista lähestymistapaa alkaen reisiluun vastaavasta epikondyylistä polvilumpion nivelsiteeseen.

Ulkoinen pääsy - käytetään avoimeen pelkistykseen ja osteosynteesiin reisiluun kondylien murtumissa. Viilto tehdään reisiluun ulomman nivelen sivupinnalle, iliotibiaalisen alueen etupuolelle, ja se jatkuu distaalisesti Gerdy-tuberkkeliin. Ihon viillon rinnalla avataan leveä fascia iliotibiaalisen alueen edessä. Vastus lateralis erotetaan ulkoisesta lihasten välisestä väliseinästä, rei'ittävät suonet sidotaan ja reisiluun distaalinen osa paljastetaan. Ulomman kapselin leikkaamisen jälkeen polvinivel voidaan tutkia.

Taka-ulkopuolista lähestymistapaa käytetään polvinivelkapselin taka-ulkoisten osien korjaaviin leikkauksiin, yhteisen peroneaalisen hermon tarkistamiseen, polvinivelen takakapsulotomiaan. Viilto kulkee hauis femoriksen jänteen takareunaa pitkin fibulaarisen pään takareunaan. Tällä lähestymistavalla yhteinen peroneaalinen hermo tulee aina visualisoida, paljastaa proksimaalisesti ja distaalisesti ja pitää pidikkeessä vahingoittumisen estämiseksi. Seuraavaksi paljastetaan peroneaalinen nivelside ja gastrocnemius-lihaksen ulompi pää. Reisi-sääriluun niveltä voidaan tutkia käyttämällä sääriluun vaihtelua 90° fleksiossa.

Taka-sisäinen lähestymistapa on kätevä lähestyä polvitaipeen verisuonia, ja sitä käytetään niiden tarkistamiseen verisuonivaurioiden yhteydessä yhdessä polvinivelen sijoiltaan; joillain muutoksilla sitä käytetään myös posterior-sisäosan rekonstruoimiseen. kapselin osia ja sääriluun sivusidettä sekä sisäisen meniskin ompelemiseen. Viilto kulkee reiden sisäpinnan takareunaa pitkin adduktorikanavan yläpuolelle ja jatkuu distaalisesti pitkin säären taka-sisäpintaa. Vena saphena ja n. safenus on tunnistettava ja pelastettava. Varisjalkojen jänteet ovat ristissä, 2 cm etäisyydellä niiden kiinnityksestä sääriluun. Pes anserinuksen proksimaalinen osa vedetään taaksepäin takaläpän kanssa ja distaalinen osa eteen, mikä mahdollistaa gastrocnemius-lihaksen sisäpään avaamisen. Jälkimmäisen irtoaminen reisiluun sisemmästä kondyylistä polvinivelessä taivutetun raajan kanssa mahdollistaa pääsyn polvitaipeen valtimoon sen alusta kolmimurskaukseen.

Posteriorinen lähestymistapa tarjoaa lähestymistavan polvitaipeen kuoppamassoihin, polvinivelen takakapseliin, reisiluun ja sääriluun kondyylien takaosiin. Ihon viilto on yleensä S-muotoinen, alkaa taka-sisäreunaa pitkin, puoli- ja puolikalvolihasten jänteiden yli, taipuu poikittain niveltilan tasolla ja jatkuu sivusuunnassa pohjeluun pään yli. Joskus käytetään pitkittäistä keskiviivaa. Tunnistetaan gastrocnemius-lihaksen päät, joiden väliin on lävistetty fascia vena saphena parva ja n. suralis. Popliteaalinen hermo, laskimo ja valtimo eristetään ja tarvittaessa niiden nivelhaarat sidotaan. Sitten, kun olet vetänyt sisään neurovaskulaarisen nipun, voit lähestyä polvinivelen takaosia. Polvitaipeen lihasta voidaan vetää alas- ja ulospäin.

Polvinivelvauriosta kärsineen potilaan tutkimus

Polvinivelkipua ja toimintahäiriötä sairastavan potilaan tutkimukseen kuuluu perusteellinen anamneesin otto, lääkärintarkastus, raajan yleensä ja erityisesti nivelen tutkimus, röntgentutkimus, magneettikuvaus, biomekaaninen tutkimus, artroskopia.

Kliininen tutkimus

Potilaan valituksia selvitettäessä on tarpeen selvittää polvinivelen kivun sijainti, luonne, vakavuus ja dynamiikka, turvotuksen esiintyminen, epävakaus, liikkeiden rajoitukset siinä. Selvitä liikunnan aste, työn, arjen ja urheilutoiminnan erityispiirteet, lisätuen tai ulkoisen nivelkiinnittimen tarve.

Sairauden anamneesia tutkittaessa painotetaan yksittäisten vammojen tai nivelen toistuvien traumatisaatioiden esiintymistä, konservatiivinen tai kirurginen hoito ja sen tehokkuus, liitännäissairaudet.

Polvinivelen objektiivinen tutkimus tehdään potilaalle, joka seisoo ja makaa selällään. Seisoma-asennossa raajan akseli, varuksen tai hallux valgusn esiintyminen, polvinivelen fleksikontraktuuri, nivelen muoto, polvilumpion sijainti, reiden lihasten helpotuksen vakavuus ja sääressä, lihasten häviämisen esiintyminen arvioidaan visuaalisesti. Ne paljastavat ontuvuuden kävellessä, täyden ja epätäydellisen kyykkyn mahdollisuuden, potilasta pyydetään myös toistamaan liikkeitä, jotka aiheuttavat kivun alkamista tai voimistumista.

Potilaan tutkimus makuuasennossa alkaa raajan akselin, polvinivelen, lonkan ja säären muodon arvioinnilla. Jalan akseli määräytyy sen perusteella, että normaali viiva, joka yhdistää lonkkarangan etuosan, polvilumpion sisäreunan ja isovarpaan on suora.

Seuraavaksi suoritetaan nivelen tunnustelututkimus maksimaalisen kivun paikan paikallistamiseksi, nivelkalvon laajalle levinneen tai fokaalisen tiivistymisen määrittämiseksi, vapaan nesteen esiintyminen nivelontelossa.

Tunnustele polvilumpioa, määritä sen siirtymä sisään- ja ulospäin, arkuus, ilmapalloilu, lisääntynyt kipu, kun se puristuu reisiluun kondyloihin, tarkista oireet. reisiluun ura ja nelipäisen reisilihaksen supistuminen.

Suora projektio röntgenkuvien mukaan määritetään reisiluun ja sääriluun kulma, joka muodostuu reisiluun diafyysin keskeltä vedetyn linjan ja sen intercondylar-kuopan keskustan läpi vedetyn linjan leikkauspisteestä diafyysin keskeltä. sääriluun ja intercondylar eminenssin keskustaan.

Polvinivelen röntgenkuvat aksiaalisessa projektiossa deformoivan nivelrikkon esiintyessä tehdään potilaan makuuasennossa, raaja on polvinivelestä mahdollisimman koukussa, jalkaan tartutaan siteellä, jolla potilas pitää niveltä paikallaan. taivutusasento. Kasetti asetetaan polvilumpion alle, röntgensäteet suunnataan kohtisuoraan siihen nähden. Jos potilas ei voi taivuttaa jalkaansa tarpeeksi, kasetti asetetaan kulmaan pöytään nähden ja keskussäteen nippu kallistetaan vastaavasti.

Tällä tavalla saatujen röntgenkuvien perusteella arvioidaan degeneratiivisen prosessin vaihetta ja anatomisia suhteita femoropatellaarisessa nivelessä.

Nuorilla potilailla, jos nivelessä ei ole degeneratiivisia-dystrofisia muutoksia ja sen toimintahäiriöitä, suositellaan aksiaalisen röntgenkuvan tekemistä seuraavalla tekniikalla: potilas on istuma-asennossa, polvinivelen alle asetetaan erityisesti valmistettu lasta. , säätelee polvinivelen vaadittua taivutuskulmaa astelevyllä; Potilas pitää kalvolla varustettua kasettia pystysuorassa painaen sitä reiteen 10 cm polvilumpion yläpuolelle ja röntgensäde suunnataan kohtisuoraan kasettiin nähden säären puolelta. Varhaiset merkit femoropatellaarisen nivelen vauriosta havaitaan paremmin, jos aksiaalinen röntgenkuvaus suoritetaan taivutuksella 160 asteeseen asti.

Aksiaalisissa röntgenkuvissa määritetään femoropatellaarisen nivelen nivelrikkon alkuperäisten merkkien esiintyminen, luurakenteiden kunto, polvilumpion ja femoropatellaarisen nivelen dysplasian muoto. Toiminnallisten häiriöiden varhaisten merkkien diagnosoimiseksi aksiaalisissa röntgenkuvissa, joissa on lievä taipuminen, on suositeltavaa määrittää seuraavat indikaattorit:

polvilumpion ja reisiluun indeksi - polvilumpion nivelpinnan ja reisiluun uran välisten suurimman mediaalisen ja lateraalisen etäisyyden suhde, keskimäärin 1,6;

polvilumpion ja reisiluun kulma - polvilumpion lateraalisen puolen leikkauspiste poikittaisen linjan kanssa, joka yhdistää reisiluun nivelet, normaalisti auki sivuttain;

reisiluun uran kulma on 137 ° ± 6 °;

yhtymäkulma on reisiluun uurteen kulman puolittajan ja reisiluun uurteen alimman pisteen ja polvilumpion mediaalisen reunan yhdistävän linjan leikkaus, joka on 6 °.

Vaurioituneen polvinivelen tavallisten röntgenkuvien lisäksi otetaan erilaisia ​​toiminnallisia kuvia nivel- ja periartikulaaristen rakenteiden kunnon tunnistamiseksi.

Röntgenkuva reiden alemmasta jalan keskikolmannekseen etuprojektiossa potilaan seisoma-asennossa mahdollistaa kulman epämuodostuman asteen arvioimisen muuttamalla reisiluun pituusakselin ja reisiluun pituusakselin välistä kulmaa. sääriluu.

Tutkimuksen objektivisoimiseksi ja mahdollisuuden arvioida nivelsiderakenteiden vaurion astetta on olemassa röntgenfunktionaalinen diagnostiikkamenetelmä. Menetelmä koostuu röntgenkuvauksen suorittamisesta tutkitun nivelsiderakenteen kuormitusolosuhteissa, kun sen riittämättömyyden aste arvioidaan epäsuorasti polvinivelen luiden siirtymäasteen perusteella. Nivelsiteiden kuormitus suoritettiin alun perin suoraan tutkijan käsillä, sitten kehitettiin ja toteutettiin erilaisia ​​laitteita ja laitteita tätä varten.

Nivelten sisäisten rakenteiden tilan selventämiseksi käytetään polvinivelen artografiaa. Tutkimus koostuu positiivisten nestemäisten röntgenvarjoaineiden, jotka peittävät ristisiteiden nivelkalvon, nivelkierteet ja nivelruston, antamisen nivelensisäisesti, mikä mahdollistaa niiden visuaalisen arvioinnin röntgenkuvassa. Artrografia voidaan tehdä yksi- tai kaksoiskontrastilla. Yhdellä ruiskutetaan niveleen 10-15 ml nestemäistä varjoainetta ja kahdella 5 ml varjoainetta yhdessä 4 muodostelman kanssa, jotka koostuvat 2 tai 3 erillisestä kuitukimppusta. kulkee reisiluun mediaalisesta kondylista sääriluun tasangon etuosaan.

Akuutissa vammassa etummainen ristiside esiintyy löysänä ohuina kuituina; hematooma löytyy usein nivelsiteen kiinnittymisalueelta tai sen repeämästä. Kroonisessa vauriossa nivelside puuttuu kokonaan tai sen kuva muodostuu muodostumattomista tummista massoista, jotka makaavat nivelsiteen projektiossa.

Takaosan ristisiteellä on selkeämpi rakenteellinen ulkonäkö kuin anteriorisella - lyhyempi ja intensiivisempi nippu, ja se voidaan jäljittää 2-3 ulokkeessa. Takaosan ristisiteen repeämä ilmenee nivelsiteen kuitujen säännöllisyyden rikkomisesta, sen varjon laajenemisesta ja signaalin lisääntymisestä.

Sääriluun kollateraalista nivelsidettä edustavat tummat, ohuet, matalan intensiteetin säteet, jotka ulottuvat reisiluun mediaalisesta nivelrautasta sääriluun proksimaaliseen mediaaliseen metaepifyysiin. Polvinivelen sivupinnalla erotetaan yleensä 4 rakennetta:

peroneaalinen sivuside;

hauislihaksen jänne;

hamstring jänne;

iliotibiaalinen tie.

Kaikkien mediaalisten ja lateraalisten tukisiteiden tulee olla tasaisesti tummia ja niillä tulee olla selkeät, suorat ääriviivat, kun polvi on ojennettuna. Kaikki ääriviivojen laajeneminen, niiden pituuden rikkoutuminen, siirtymä, signaalin voimakkuuden lisääntyminen sekä rakenteen reunojen mutkitteleminen katsotaan oireeksi vauriosta.

MRI mahdollistaa signaalin intensiteetin muutosten perusteella arvioida luun ja rustokudoksen, nivelen nivelkalvon, tilaa. Tämä edistää olemassa olevan polvinivelvaurion oikeaa diagnoosia ja sopivan hoitomenetelmän valintaa.

Artroskooppinen tutkimus

Artroskopian kehitys ja laaja käyttö ulkomailla ja maassamme on nostanut polvinivelten patologisten tilojen diagnosoinnin ja hoidon laadullisesti uudelle tasolle, erityisesti alkuvaiheessa, kun ei ole olemassa selkeitä kliinisiä ja radiologisia tietoja, jotka mahdollistaisivat polvinivelen määrittämisen. oikea diagnoosi. Artroskopian avulla voit arvioida visuaalisesti ja tunnustelemalla nivelensisäisten rakenteiden - ruston, nivelkalvon, nivelkierteiden ja nivelsiteiden - tilaa, valita sopivan hoitomenetelmän, suorittaa erilaisia ​​toimenpiteitä artroskoopin valvonnassa tai tarvittaessa suorittaa artrotomia.

Artroskoopin ja diagnostisen artroskopian instrumenttien käyttöönotto suoritetaan anteriorista alemmasta lähestymistavasta:

alempi mediaalinen, sijaitsee kolmiossa, jota rajoittavat polvilumpion nivelsiteen mediaaliset reunat, reisiluun ja sääriluun mediaaliset nivelet;

inferolateraalinen, jota rajoittavat polvilumpion nivelsiteen sivureuna ja reisiluun ja sääriluun lateraaliset kondyylit.

Käytä tarvittaessa lisäosia.

Kun polvinivelessä on hahmoteltu kulkuaukot 90° taivutusasennossa, ihoon tehdään kaksi viiltoa ja 5 mm pitkä kuitukapseli, nivelkalvoon rei'itetään tylsällä obturaattorilla varustettu troakaari, joka ohjaa sen nivelten väliseen kuoppaan. reisiluu, raaja pidennetään polvinivelessä, troakaari työnnetään ylempään volvulukseen ... Obturaattori korvataan artroskoopilla, nesteen tai kaasun syöttöjärjestelmä liitetään niveleen. On huomattava, että artroskopian suorittaminen kaasuympäristössä vaatii erityisen laitteen - insufflaattorin, jolla on elektroninen nivelpaineen valvonta.

Polvinivelen tutkimus alkaa yläkäänteestä. Nivelkalvon tila, arvet ja kiinnikkeet sekä nivelen sisäisten kappaleiden esiintyminen arvioidaan visuaalisesti.

Sitten artroskooppi siirretään reisiluun ja polvilumpion niveleen. Tutki polvilumpion ja reisiluun uurteen nivelrustoa, niiden nivelpinnan muotoa, selvitä polvilumpion sivuttais- ja pituussuuntainen liikkuvuus femoropatellaarisessa nivelessä. Tätä varten artroskooppi sijoitetaan polvilumpion alempaan napaan, taivuttamalla ja avaamalla raajaa nivelessä, tarkkaillen niveltilan symmetriaa sisä- ja ulkopinnan alla, polvilumpion tasaista tuloa uraan.

Ylemmän volvuluksen ja femoropatellaarisen nivelen tutkimus saatetaan päätökseen tutkimalla mediopatellaarista synoviaalipoimua, selvittämällä sen anatomisia piirteitä ja paljastamalla paikallisia patologisia muutoksia.

Visuaalisen valvonnan alaisena artroskooppi siirretään reisiluun mediaalisen kondyylin yli reisiluun ja sääriluun nivelen sisäosaan pitäen reisiluun kondyylin reuna ja kapselin mediaalosa näkyvissä, raajaa taivutetaan polviniveltä 30-60° ja vedetään sisään tutkiakseen huolellisesti sisäisen nivelkiven, nivelkalvon sekä reisiluun ja sääriluun nivelpinnat. Näiden rakenteiden yksityiskohtaisempaa tutkimista varten suoritetaan säären taipuminen, ojentaminen ja pyörimisliikkeet, perkutaaninen tunnustelu nivelen projektiossa vapaan käden sormilla.

Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota meniskin muotoon, sen siirtymismahdollisuuteen, väriin, kiiltoon, kudostiheyteen, pintarakenteeseen, verisuonimuutokseen sarvien alueella ja meniskin pohjassa. Kun meniskin vaurio on löydetty, määritä sen tyyppi, sijainti ja pituus. Selvitä reisiluun ja sääriluun nivelruston vaurioiden esiintyminen ja luonne.

Mediaalisesta osasta artroskooppi siirretään intercondylar-alueelle, jossa ensin tutkitaan etummainen ristiside sen koko pituudelta. Sen jälkeen arvioidaan rasvakehon koko, rakenne, tulehduksellisten tai syttyvien muutosten esiintyminen. Hypertrofoitunutta rasvavartaloa tutkitaan nivelen taivutuksen ja venytyksen aikana sen nivelpintojen välisten lobulusten mahdollisen vaurion tunnistamiseksi.

Artroskopia päätetään tutkimalla nivelen ulkoosa. Sivuttaisen meniskin, reisiluun ja sääriluun nivelpintojen ja nivelkalvon tilan arviointi suoritetaan, kun sääret tuodaan taivutettuna 95-100 ° kulmaan.

Jos interventio rajoittuu diagnostiseen artroskopiaan, nivel pestään 1,5-2 litralla isotonista natriumkloridiliuosta, ompeleet levitetään ihon viiltoihin. Käyttöaiheiden mukaan nivelrakenteiden manipulaatiot suoritetaan artroskoopin valvonnassa.