Соединение костей кисти, articulationes manus

СУСТАВЫ КИСТИ

Articulationes manus

Различные по форме и по функции, обеспечивают все многообразие движений, благодаря которым становится возможной сложная и тонкая работа, выполняемая кистью. В них сочленяются кости предплечья с кистью и отдельные кости кисти между собой.

Рис. 91. Суставы кисти; вид снаружи.

Сложный, эллипсоидный, двуосный лучезапястный сустав (articulatio radiocarреа) образуют: fades articularis сагреа лучевой кости и прикрепляющийся к ней с медиальной стороны discus articularis, составляющие совместно суставную впадину, и суставные поверхности проксимального ряда костей запястья (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum), образующие единую суставную головку путем соединения их друг с другом ligg. intercarpea interossea. Ладьевидная и полулунная кости запястья сочленяются с суставными фасетками лучевой кости, трехгранная кость - с суставным диском. Суставной диск соединяется медиально с шиловидным отростком локтевой кости и локтевой окольной связкой, латерально - с краем локтевой вырезки лучевой кости, спереди и сзади - с суставной капсулой. Тонкая суставная капсула, прикрепляющаяся по краям суставных поверхностей, усилена связками: спереди - ligg. radiocarpeum и ulnocarpeum palmaria, сзади - lig. radiocarpeum dorsale и с боков - ligg. collatera lia carpi ulnare и radiale. Суставная щель лучезапястного сустава проецируется по передней и задней проксимальным кожным складкам запястья, на 0,5-1,0 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей.

Рис. 92. Луче-запястный сустав на поперечном разрезе.

Несколько выше и латерально отделенный от лучезапястного сустава суставным диском располагается одноосный, цилиндрический (вращательный) дистальный луче-локтевой сустав (articulatio radioulnaris distalis), образованный circumferentia articularis головки локтевой кости и incisura ulnaris головки лучевой кости. Головка локтевой кости своей дистальной частью сочленяется также с суставным диском. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и к суставному диску, образуя вверху мешковидный карман recessus sacciformis. При наличии щели или отверстия в суставном диске, встречающихся чаще в возрасте после 50 лет, полости луче-запястного и дистального луче-локтевого суставов сообщаются между собой. Дистальный луче-локтевой сустав проецируется сразу над проксимальной кожной складкой запястья по вертикальной линии, проведенной на границе медиальной и средней трети ширины запястья.

Рис. 93. Сагиттальный распил кисти через IV палец.

Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) образован задней поверхностью гороховидной кости и передней поверхностью трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена сухожилием локтевого сгибателя запястья, в толщу которого заключена сесамовидная гороховидная кость, и продолжением этого сухожилия в виде ligg. pisohamatum it pisometa-carpeum.

Рис. 94. Сагиттальный распил кисти через III палец.

Сложный средне-запястный сустав (articulatio mediocarpea) образуют проксимальный (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum) и дистальный (ossa trapezium, trapezoideum, capitatum и hama-tum) ряды костей запястья. Полость суставной щели S-образно изогнута так, что медиальная часть расположена на 0,8-1,2 см проксималь-нее, чем латеральная. В свою очередь между боковыми поверхностями отдельных костей запястья образуются межзапястные суставы (arti-culationes intercarpeae), связанные со среднезапястным суставом, запястно-пястные (II-V) и межпястные (И-V) суставы.

Рис. 95. Сагиттальный распил кисти через II палец.

Малоподвижные запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpeae) находятся между суставными поверхностями оснований пястных костей и обращенными к ним суставными поверхностями дистального ряда костей запястья. Таким образом, os metacarpale II сочленяется с os trapezoideum и боковыми частями своей суставной поверхности - с os trapezium и os capitatum; os metacarpale III - с os capitatum, a ossa metacarpalia IV и V - с os hamatum. С запястно-пястными суставами связаны межпястные суставы (articulationes intermetacarpeae), образованные суставными фасетками боковых поверхностей оснований II-V пястных костей. Суставные капсулы этих суставов натянуты по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. intercarpea interossea dorsalia, palmaria и lig. carpi radiatum, а также описанными выше связками луче-запястного сустава. Кроме того, запястно-пястные и межпястные суставы укрепляют ligg. carpometacarpea dorsalia и palmaria и ligg. metacarpea dorsalia, palmaria и interossea.

Двуосный седловидный запястно-пястный сустав большого пальца (articulatio carpometacarреа pollicis) образован суставными поверхностями первой пястной кости и os trapezium. Довольно свободная суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Сустав окружают мышцы, относящиеся к большому пальцу. Уровень суставной щели можно определить пальпацией при движениях большого пальца.

Рис. 96. Запястно-пястный сустав на поперечном разрезе.

Пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae), находящиеся между головками пястных костей и суставными поверхностями оснований проксимальных фаланг, так же как межфаланговые суставы кисти (articulationes interphalangeae), образующиеся между головками проксимальных и основаниями средних фаланг и между головками средних и основаниями дистальных фаланг, имеют относительно свободные капсулы, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей. Пястно-фаланговые суставы укреплены ligg. collateralia и palmaria, межфаланговые - ligg. collateralia. Все суставы кисти наряду с перечисленными выше связками укрепляются сухожилиями сгибателей и разгибателей запястья и пальцев, а также червеобразными и межкостными мышцами тенара и гипотенара.

Кровоснабжение суставов кисти происходит за счет ветвей локтевой, лучевой и ладонной межкостной артерий, образующих в области лучезапястного, средне-запястного, межзапястных и запястно-пястных суставов тыльную и ладонную артериальные сети запястья. В состав retecarpi dorsale входят гг. carpei dorsales от лучевой и локтевой артерий и прободающая межкостную мембрану предплечья задняя ветвь а. interossea anterior. Rete carpi palmare формируют ri. carpei palmares лучевой и локтевой артерий, передняя ветвь a. interossea anterior и веточки глубокой ладонной дуги. Пястно-фаланговые суставы кровоснабжаются из общих и собственных ладонных пальцевых артерий, ладонных и дорсальных пястных артерий и дорсальных пальцевых артерий. Межфаланговые суставы снабжаются собственными ладонными и дорсальными пальцевыми артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам в локтевые, лучевые и межкостные вены.

Лимфоотток от суставов кисти осуществляется преимущественно по глубоким лимфатическим сосудам, сопровождающим крупные сосудистые пучки предплечья, плеча и подмышечной впадины, в локтевые, плечевые, подмышечные и глубокие шейные лимфатические узлы. Дополнительными путями оттока лимфы от суставов кисти могут служить подкожные лимфатические сосуды, сопровождающие v. basilica и v. cephalica.

Суставы запястья иннервируют: с ладонной стороны - n. interosseus anterior, г. profundus локтевого нерва и веточки срединного нерва; с тыльной стороны - п. interosseus posterior и г. superficialis из лучевого нерва и г. dorsalis локтевого нерва. Межфаланговый сустав большого пальца иннервируется ветвями срединного и лучевого нервов, суставы мизинца иннервируются только локтевым нервом. Запястнопястные, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы II-IV пальцев иннервируются ветвями срединного, лучевого и локтевого нервов.

Лучезапястный сустав и соединения костей кисти

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpalis. Сустав образован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с медиальной стороны -суставным диском, discus articularls, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной (рис. 88).

Кости запястья, располагаясь между костями предплечья, с одной стороны, и пястными костями - с другой, выполняют важную роль связующего звена, обеспечивающего разнообразие движений наиболее сложно устроенного и важного отдела верхней конечности - кисти. Они входят в состав нескольких суставов:

лучезапястного, среднеза пястного, межзапястных и запястнопястного.

По своему строению лучезапястный сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей - эллипсоидным с двумя осями движения - фронтальной и сагиттальной.

Суставная капсула тонкая, особенно сзади, прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей. С лучевой стороны суставная капсула подкрепляется лучевой коллатеральной связкой запястья, Ug. collaterale carpi radiate, идущей от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной кости (рис. 89). Расположенная с локтевой стороны локтевая коллатеральная связка, Ug. collaterale carpi ulndre, натянута между шиловидным отростком локтевой кости с одной стороны, трехгранной и гороховидной костями - с другой. На ладонной и тыльной поверхностях лучезапястного сустава находятся соответственно ладонная и тыльная лучезапястные связки.

Ладонная лучезапястная связка, Ug. radiocarpale palmare, начинается от переднего края суставной поверхности лучевой кости, прикрепляется отдельными пучками к костям первого ряда запястья и к головчатой кости второго (дистального) ряда. Тыльная лучезапястная связка, lig. radiocarpale dorsale, идет от лучевой кости исключительно к первому ряду костей запястья.

Среднезапястныи сустав, articulatio mediocarpalis. Он расположен между костями первого и второго рядов запястья и функционально связан с лучезапястным суставом. Сочленяющиеся поверхности этого сустава имеют сложную конфигурацию, а суставная щель S-образной формы. Таким образом, в суставе имеется как бы две головки, одна из которых образована ладьевидной костью, а вторая - головчатой и крючковидной костями. Первая сочленяется с костью-трапецией и трапециевидной костью, вторая - с трехгранной, полулунной и ладьевидной костями. Суставная капсула среднезапястного сустава относительно свободная и очень тонкая с тыльной стороны. Полость среднезапястного сустава продолжается между костями, образующими первый и второй ряды запястья, т. е. соединяется с полостями межзапястных суставов.

Межзапястные суставы, articulationes infercarpales. Эти суставы расположены между отдельными костями запястья. Образованы они обращенными друг к другу поверхностями сочленяющихся костей.

Среднезапястный и межзапястные суставы укреплены ладонными и тыльными связками. На ладонной поверхности расположена лучистая связка запястья, Ug. carpi radiatum, представляющая собой пучки волокон, расходящиеся от головчатой кости к рядом расположенным костям. Здесь находятся также ладонные межзапястные связки, Ugg. intercdrpalia palmdria, а на тыльной - тыльные межзапястные связки, ligg. intercarpalia dorsalia. Они идут от одной кости к другой, преимущественно в поперечном направлении. Отдельные кости запястья соединены между собой также внутрисуставными связками. Это межкостные межзапястные с в я зк и. iigg- intercarpalia interossea.

К межзапястному суставу относится также и сустав между гороховидной и трехгранной костями - сустав гороховидной кости, articulatio ossis pisiformis, подкрепленный гороховидно-крючковой связкой, lig. pisohamdtum, и гороховидно-пястной связкой, lig. pisometacarpale, которая заканчивается на основании IV-V пястных костей. Обе связки представляют собой продолжение сухожилия локтевого сгибателя кисти.

Запястно-пястные суставы, artICulatIOnes carpometacdrpales.

Эти суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями основании пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpalis pollicis, по форме отличается от остальных и является типичным седловидным суставом, а запястно-пястные суставы II-V пальцев-плоские суставы.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти полностью изолирован от других запястно-пястных суставов и обладает значительной подвижностью. Широкая суставная капсула и седловидные суставные поверхности позволяют производить в этом суставе движения вокруг двух осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через кость-трапецию. Фронтальная ось расположена под некоторым углом к фронтальной плоскости, т. е. не строго поперечно. Вокруг нее возможны сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью. Вследствие того что ось расположена, не совсем поперечно, большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам. Обратное движение большого пальца - возвращение пальца в исходное положение. Движение вокруг сагиттальной оси - приведение и отведение большого пальца к указательному (II) пальцу. В этом суставе возможно также круговое движение в результате сочетания движений вокруг двух названных осей.

Запястно-пястные суставы II-V пальцев, articulationes сагpometacarpdies II-V, образуются сочленением суставных поверхностей второго ряда костей запястья с основанием II-V пястных костей. Их общая суставная щель представляет собой поперечную ломаную линию. Суставная капсула относительно тонкая, является общей для всех четырех суставов и туго натянута, а суставная полость соединяется с полостями среднезапястного и межзапястного суставов. С тыльной и ладонной сторон капсула укреплена прочными связками - это тыльные запястно-пястные связки, ligg. carpometacarpalia dorsalia, и ладонные запястно-пястные связки, ligg. carpometacarpalia palmdria.

Межпястные суставы, articulationes intemetawrpales. Суставы образованы прилегающими друг к другу поверхностями оснований II-V пястных костей. Капсула этих суставов общая с капсулой запястно-пястных суставов и укреплена тыльными и ладонными пястными связками, ligg. metacarpdlia dorsalia et palmdria, которые идут поперечно и соединяют рядом расположенные пястные кости. Имеются также межкостные пястные связки, ligg. metacarpalia interossea, лежащие внутри суставов и соединяющие обращенные друг к другу поверхности пястных костей.

В движениях кисти относительно предплечья принимают участие лучезапястный, среднезапястныи, запястно-пястные суставы, а также межзапястные и межпястные суставы. Все эти суставы, объединенные единой функцией, клиницисты нередко называют кистевым суставом. Общий объем движений кисти является суммой движений во всех этих суставах. Лучезапястный суставэто эллипсоидный сустав, в нем возможны движения вокруг фронтальной (сгибание и разгибание кисти) и сагиттальной (отведение и приведение кисти) осей. Среднезапястныи сустав, хотя и состоит из двух, как бы соединенных в один шаровидный сустав, по форме напоминает блоковидный сустав вследствие неправильной формы суставных поверхностей. В этом суставе возможно движение только вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание. Объем движений одновременно в лучезапястном и межзапястном суставах при сгибании равен 75-80°, при разгибании - около 45°, при отведении - 15-20°, приведении 3040°. Круговое движение в этих суставах является результатом сложения последовательных движений вокруг сагиттальной и фронтальной осей. Концы пальцев кисти описывают при этом круг.

Запястно-пястные суставы плоские, укреплены прочными и туго натянутыми связками, имеют крайне незначительную подвижность. В межзапястных и межпястных суставах происходит только небольшое смещение костей относительно друг друга при сгибательных и разгибательных движениях кисти. Прочно соединенные между собой и со II-V пястными костями, кости второго ряда запястья в механическом отношении составляют единое целое - твердую основу кисти. При всех движениях в суставах запястья центром их можно считать головку головчатой кости, а проксимальный ряд костей запястья при этом играет роль костного мениска.

Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalangedles. Суставы образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг. Суставные поверхности головок округлые, а суставные впадины проксимальных фаланг - эллипсоидные. Суставные капсулы свободны и укреплены по бокам коллатеральными связками, ligg. collaterdlia. С ладонной стороны капсула утолщена за счет пучков волокон ладонных связок, ligg. palmdria. Кроме того, пястно-фаланговые суставы II-V пальцев укреплены поперечно идущими волокнами, расположенными между головками пястных костей и образующими глубокие поперечные пястные связки, ligg- metacarpalia transversa profunda.

В пястно-фаланговых суставах возможны движения вокруг двух осей. Вокруг фронтальной оси осуществляются сгибание и разгибание при объеме движения около 90°. Вокруг сагиттальной оси совершаются отведенце и приведение пальцев (общий объем движения одного пальца" равен 45-50°). В этих суставах возможны также круговые движения.

Межфаланговые суставы кисти, articulationes interphaldngeales manus. В образовании сустава участвуют головка и основание соседней фаланги. Все суставы построены одинаково и по форме суставных поверхностей являются типичными блоковидными. Капсула каждого сустава свободна, по бокам ее укрепляют коллатеральные связки, ligg. collateralia. С ладонной стороны, капсула утолщена за счет ладонных связок, ligg. palmdria. В этих суставах возможны движения только вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание (общий объем движений около 90°).

Рентгеноанатомия суставов кисти

При рентгеновском исследовании кисти хорошо видны сочленяющиеся кости и рентгеновские суставные щели всех суставов (рис. 90). Рентгеновская суставная щель лучезапястного сустава расширена у медиального края за счет <прозрачности>для рентгеновского излучения суставного диска у головки локтевой кости. Только гороховидная кость накладывается на трехгранную; остальные кости запястья видны отдельно, вследствие чего суставные щели между ними четко контурируются. Рентгеновские суставные щели пястно-фаланговых, межфаланговых суставов выпуклой стороной направлены дистально.

Лучевой сгибатель запястья, т. flexor carpi radialis . Функция: сгибает запастье. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. brachialis,a. ulnaris,a. radialis.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти , m. fabductor pollicis brevis. Функция: отводит большой палец кисти. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: r. palmaris superficialis, a. radialis

Мышца, противопосталяющая большой палец кисти , m. opronens pollicis. Функция: противопоставляет большой палец кисти мизинцу и всем остальным пальцам кисти. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: r. palmaris superficialis, a. radialis, arcus palmaris profundus.

Короткий сгибатель большого пальца кисти , m. flexor pollicis brevis. Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца кисти и палец в целом. Иннервация: n. ulnaris, n. medianus. Кровоснабжение: r. palmaris superficialis, a. radialis.

Мышца, приводящая большой палец кисти , m. abductor pollicis. Функция: приводит большой палец кисти к указательному, участвует в сгибании большого пальца ксити. Иннервация: n.ulnaris. Кровоснабжение: arcus palmeris superficialis et arcus palmaris profundus.

Длинный сгибатель большого пальца кисти , m. flexor pollicis longus. Функция: сгибает дистальную фалангу большого пальца кисти, сгибает кисть. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. interossea anterior

]

Кисть состоит из запястья, пясти и фаланг пальцев. Запястье образовано двумя рядами костей: проксимальный ряд содержит ладьевидную, полулунную, трехгранную и гороховидную кости, а дистальный ряд - кость-трапецию, трапециевидную, головчатую и крючковидную кости. Дистальнее запястья лежат пять пястных костей, а за ними - фаланги пальцев, причем у большого пальца их две (проксимальная и дистальная), а у остальных пальцев - три (проксимальная, средняя и дистальная).

Биомеханика пястно-фаланговых суставов на рентгене

Дистальный конец лучевой кости с одной стороны и ладьевидная, полулунная и трехгранная кости запястья с другой образуют лучезапястный сустав . В нем возможны сгибание, разгибание, отведение (отклонение кисти в сторону лучевой кости) и приведение (отклонение кисти в сторону локтевой кости) (рис. 7.1). Дистальный ряд костей запястья и пястные кости образуют запястно-пястные суставы. Дистальные концы пястных костей и проксимальные фаланги пальцев формируют пястно-фаланговые суставы, в которых также возможны сгибание, разгибание, отведение и приведение. На всех пальцах, кроме большого, есть два межфаланговых сустава: проксимальный и дистальный; в них возможны только сгибание и разгибание. Суставы кисти укреплены суставными капсулами и многочисленными связками.

Ведущая роль в функции кисти принадлежит большому пальцу. Запястно-пястный сустав большого пальца обеспечивает его сгибание, разгибание, отведение, приведение и противопоставление остальным пальцам (рис. 7.1). В пястно-фаланговом и межфаланговом суставах большого пальца возможны только сгибание и разгибание. Суставы большого пальца укреплены несколькими связками. Особого внимания заслуживает медиальная коллатеральная связка пястно-фалангового сустава большого пальца, которая предотвращает его вальгусное смещение и довольно часто повреждается при спортивных травмах.

Рисунок 7.1. Объем движений кисти. А. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Б. Отведение и приведение в лучезапястном суставе. В. Сгибание пальцев. Г. Разгибание пальцев.

Рисунок 7.1 (окончание). Д. Отведение пальцев. Е. Приведение пальцев. Ж. Разгибание большого пальца. 3. Сгибание большого пальца. И. Приведение большого пальца. К. Противопоставление большого пальца.

Движения кисти осуществляются благодаря ряду мышц, начинающихся на предплечье. Локтевой и лучевой сгибатели запястья сгибают кисть, а локтевой и лучевой разгибатели запястья разгибают ее. Одновременное сокращение локтевого сгибателя и локтевого разгибателя запястья приводит, а одновременное сокращение лучевого сгибателя и лучевого разгибателя запястья отводит кисть. Некоторые мышцы, приводящие в движение кисть, начинаются на плечевой кости и пересекают локтевой сустав, поэтому действуют и на него.

За движение пальцев руки (кроме большого) отвечают три мышцы: глубокий и поверхностный сгибатели пальцев обеспечивают их сгибание, а разгибатель пальцев - разгибание (рис. 7.1). Глубокий сгибатель пальцев прикрепляется к дистальным фалангам и обеспечивает сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, а поверхностный сгибатель пальцев - к средним фалангам и выполняет сгибание только в проксимальных межфаланговых суставах. Кроме того, обе мышцы участвуют в сгибании самих пальцев (в пястно-фаланговых суставах), а также всей кисти. Разгибатель пальцев разделяется на четыре сухожилия, которые подходят к каждому из четырех пальцев и в месте прикрепления делятся на три пучка, образуя так называемое сухожильное растяжение: центральный пучок прикрепляется к средней фаланге, а два боковых (в которые дополнительно вплетаются сухожилия собственных мышц кисти) - к дистальной фаланге.

Прикрепление мышцы - дистальная точка, в которой мышца соединяется с костью.

Сухожильное растяжение - расположение сухожильных пучков на тыльной стороне пальца.

Удивительную подвижность большого пальца кисти обеспечивают восемь мышц. Длинный и короткий разгибатели большого пальца, короткая мышца, отводящая большой палец, и длинный сгибатель большого пальца начинаются на предплечье. У основания большого пальца, между длинным и коротким его разгибателями, находится углубление - так называемая анатомическая табакерка. Ее клиническое значение состоит в том, что на дне ее лежит ладьевидная кость, поэтому боль при надавливании на эту область часто указывает на перелом ладьевидной кости. Короткий сгибатель большого пальца, мышца, противопоставляющая большой палец, и мышца, приводящая большой палец, начинаются на кисти и образуют мягкотканное возвышение большого пальца.

Анатомическая табакерка - углубление с тыльной стороны кисти у основания большого пальца, образованное сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца.

Лучезапястный сустав, articuldtio radiocarpa lis. Сустав обра­зован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с меди­альной стороны - суставным д и с к о м, discus articuldris, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной (рис. 88).

Кости запястья, располагаясь между костями предплечья, с одной стороны, и пястными костями - с другой, выполняют важ­ную ррль связующего звена, обеспечивающего разнообразие дви­жений наиболее сложно устроенного и важного отдела верхней конечности - кисти. Они входят в состав нескольких суставов: лучезапястного, среднезапястного, межзапястных и запястно-пястноно.

По своему строению лучезапястный сустав является с л о ж -ным а по форме суставных поверхностей - эллипсойд ным с двумя осями движения - фронтальной и сагиттальной.

Суставная капсула тонкая, особенно сзади, прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей. С лу­чевой стороны суставная капсула подкрепляется лучевой коллатеральной связкой запястья, tig. collate­rale carpi radiate, идущей от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной кости (рис. 89). Расположенная с локтевой стороны локтевая коллатеральная связка, lig_ collaterdle carpi ulndre, натянута между шиловидным отростком локтевой кости с одной стороны, трехгранной и гороховидной костями - с другой. На ладонной и тыльной поверхностях луче-запястного сустава находятся соответственно ладонная и тыль­ная лучезапястные связки.

Ладонная лучезапястная связка, lig. radiocar-pdle palmdre, начинается от переднего края суставной поверх­ности лучевой кости, прикрепляется отдельными пучками к кос­тям первого ряда запястья и к головчатой кости второго (дис-тального) ряда. Тыльная лучезапястная связка, lig. radiocarpale dorsale, идет от лучевой кости исключительно к первому ряду костей запястья.

Среднезапястный сустав, articulatio mediocarpalis. Он распо­ложен между костями первого и второго рядов запястья и функ­ционально связан с лучезапястным суставом. Сочленяющиеся поверхности этого сустава имеют сложную конфигурацию, а су­ставная щель S-образной формы. Таким образом, в суставе име­ется как бы две- головки, одна из которых образована ладьевид­ной костью, а вторая - головчатой и крючковидной костями. Первая сочленяется с костью-трапецией и трапециевидной ко­стью, вторая - с трехгранной, полулунной и ладьевидной костя­ми. Суставная капсула среднезапястного сустава относительно свободная и очень тонкая с тыльной стороны. Полость средне­запястного сустава продолжается между костями, образующими первый и второй ряды запястья, т. е. соединяется с полостями межзапястных суставов.

Межзапястные суставы, articulationes inter carpales. Эти су­ставы расположены между отдельными костями запястья. Об­разованы они обращенными друг к другу поверхностями сочле няющихся костей.

Среднезапястный и межзапястные суставы укреплены ладон­ными и тыльными связками. На ладонной поверхности располс жена лучистая связка запястья, lig. carpi radidtur представляющая собой пучки волокон, расходящиеся от головча­той кости к рядом расположенным костям. Здесь находятся так­же ладонные межзапястные связки, ligg. intercdr-palia palmdria, а на тыльной - тыльные межзапястны связки, ligg. intercarpdlia dorsdlia. Они идут от одной кости другой, преимущественно в поперечном направлении. Отдельные кости запястья соединены между собой также BHyTpHcycTaBH связками. Это межкостные межзапястные с в я з-к и, ligg. intercarpdlia interossea.

К межзапястному суставу относится также и сустав между горохезидной и трехгранной костями - сустав гороховидной ко­сти, atticuldtio ossis pisiformis, подкрепленный гороховид- н °-крючковой связкой, tig. pisohamdtum, и г о р о х о- Ви Дно-пястной связкой, lig. pisometacarpale, которая ак анчивается на основании IV-V пястных костей Обе связки представляют собой продолжение сухожилия локтевого сгиба­теля кисти.

Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpales.

Эти суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpdlis pollicis, по форме отличается от остальных и является типичным седловидным суставом, а запяст­но-пястные суставы II-V пальцев - плоские суставы.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти полностью изолирован от других запястно-пястных суставов и обладает значительной подвижностью. Широкая суставная капсула и се­дловидные суставные поверхности позволяют производить в этом суставе движения вокруг двух осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через кость-трапецию. Фронтальная ось расположена под некоторым углом к фронтальной плоскости, т. е. не строго поперечно. Вокруг нее возможны сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью. Вследствие того что ось расположена не совсем поперечно, большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам. Обратное дви­жение большого пальца - возвращение пальца в исходное по­ложение. Движение вокруг сагиттальной оси - приведение и отведение большого пальца к указательному (II) пальцу. В этом суставе возможно также круговое движение в результате соче­тания движений вокруг двух названных осей.

Запястно-пястные суставы II-V пальцев, articulationes car­pometacarpales II -V, образуются сочленением суставных по­верхностей второго ряда костей запястья с основанием II-V пястных костей. Их общая суставная щель представляет собой поперечную ломаную линию. Суставная капсула относительно тонкая, является общей для всех четырех суставов и туго натя­нута, а суставная полость соединяется с полостями среднеза-пястного и межзапястного суставов. С тыльной и ладонной сто­рон капсула укреплена прочными связками - это тыльные запястно-пястные связки, ligg. carpometacarpdlia dorsdlia, и ладонные запястно-пястные связки, ligg. car pometacarp alia palmdria.

Межпястные суставы, articulationes intermetacarpales. Суста­вы образованы прилегающими друг к другу поверхностями осно­ваний II-V пястных костей. Капсула этих суставов общая с капсулой запястно-пястных суставов и укреплена тыльными и ладонными пястными связками, ligg. metacar­pdlia dorsdlia et palmdria, которые идут поперечно и соединяют рядом расположенные пястные кости. Имеются также меж­костные пястные связки, ligg. metacarpdlia interossea, лежащие внутри суставов и соединяющие обращенные друг к другу поверхности пястных костей.

В движениях кисти относительно предплечья принимают участие

лучезапястный, среднезапястный, запястно-пястные суставы,

а также межзапястные и межпястные суставы. Все эти суставы,

обьединенные единой функцией, клиницисты нередко называют

кистевым суставом. Общий объем движений кисти является сум-

мой движений во всех этих суставах. Лучезапястный сустав -

это эллипсоидный сустав, в нем возможны движения вокруг

Фронтальной (сгибание"и разгибание кисти) и сагиттальной (от-

ведение и приведение кисти) осей. Среднезапястный сустав, хотя

и состоит из двух, как бы соединенных в один шаровидный

сустав, по форме напоминает блоковидный сустав вследствие

неправильной формы суставных поверхностей. В этом суставе

возможно движение только вокруг фронтальной оси - сгибание

и разгибание. Объем*движений одновременно в лучезапястном и

межзапястном суставах при сгибании -равен 75-80°, при раз-

гибании--около 45°, при отведении - 15-20°, приведении 30-

40°. Круговое движение в этих суставах является результатом

сложения последовательных движений вокруг сагиттальной и

фронтальной осей. Концы пальцев кисти описывают при этом

Запястно-пястные суставы плоские, укреплены прочными и туго натянутыми связками, имеют крайне незначительную под­вижность. В межзапястных и межпястных суставах происходит только небольшое смещение костей относительно друг друга при сгибательных и разгибателъных движениях кисти. Прочно соеди­ненные между собой и со II-V пястными костями, кости второго ряда запястья в механическом отношении составляют единое целое - твердую основу кисти. При всех движениях в суставах запястья центром их можно считать головку головчатой кости, а проксимальный ряд костей запястья при этом играет роль чост-ного мениска.

Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalan- gedles. Суставы образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг. Сустав­ные поверхности головок округлые, а суставные впадины прокси­мальных фаланг - эллипсоидные. Суставные капсулы свободны и укреплены по бокам коллатеральными связками, ligg. collaterdlia. С ладонной стороны капсула утолщена за счет пучков волокон ладонных связок, ligg. palmdria. Кроме того, пястно-фаланговые суставы II-V пальцев укреплены по­перечно идущими волокнами, расположенными между головками пястных костей и образующими глубокие поперечные пястные связки, ligg. metacarpdlia transversa prof undo..

В, пястно-фаланговых суставах возможны движения вокруг Двух^осей. Вокруг фронтальной оси осуществляются сгибание и Разгибание при объеме движения около 90°. Вокруг сагитталь­ной оси совершаются отведение и приведение пальцев (общий объем движения одного пальца равен 45-50°). В этих суставах возможны также круговые движения.

Межфаланговые суставы кисти , articulationes interphaldn-geales mantis. В образовании сустава участвуют головка и ос­нование соседней фаланги. Все суставы построены одинаково и по форме суставных поверхностей являются типичными блоко-видными. Капсула каждого сустава свободна, по бокам ее укреп­ляют коллатеральные связки, ligg. с oil at er alia. С ла­донной стороны, капсула утолщена за счет ладонных свя­зок, ligg. palmaria. В этих суставах возможны движения только вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание (общий объем движений около 90°).

Некоторые суставы опорно-двигательного аппарата человека внешне являются совершенно непримечательными, хотя имеют достаточно сложное внутреннее строение. К таким сочленениям относится лучезапястный сустав, который соединяет анатомически и функционально два отдела верхней конечности – предплечье и кисть. Благодаря его стабилизирующей функции, люди могут выполнять такой огромный объём точных движений.

По сути, учитывая анатомию млекопитающих (к которым относится и человек), запястный сустав должен быть аналогичен по строению голеностопному соединению. Но эволюция обеспечила его значительное преобразование, что было вызвано необходимостью выполнения определённых движений с помощью рук. Поэтому функциональные и анатомические изменения протекали в нём практически параллельно, адаптируя сочленение под потребности организма.

Но лучезапястный сустав интересен не только сложной анатомией костей – интерес также представляет строение мягких тканей. Снаружи его окутывает переплетение из множества структур – связок, сухожилий, сосудов и нервов. Все они идут к кисти, которая для точной работы требует огромного количества питающих и удерживающих элементов. Поэтому лучезапястное сочленение должно обладать не только хорошей подвижностью, но и обеспечивать безопасность всем этим образованиям.

Общая анатомия

Прежде чем переходить к описанию отдельных элементов соединения, следует остановиться на его анатомической характеристике. Все сочленения опорно-двигательного аппарата распределены на несколько групп согласно общей классификации. Это позволяет объединять их между собой по схожим признакам для удобства изучения:

1. В первую очередь следует определиться с локализацией – лучезапястный сустав относится к соединениям верхней конечности. Точнее, он располагается в дистальной группе, то есть он расположен дальше всего от туловища.
2. По числу костей, входящих в его состав, его можно без раздумий отнести к сложным соединениям. В общей сложности в нём имеется пять суставных поверхностей – четыре из них сформированы костями, а одна – треугольной хрящевой пластинкой.
3. По форме сочленение является эллипсоидным – суставная поверхность костей с каждой стороны представляет собой вытянутую окружность. Такое строение не даёт ему хорошую опорную функцию, зато обеспечивает значительную подвижность.

Хотя запястный сустав состоит из пяти элементов, при движениях и в покое он представляет собой единую структуру, части которой тесно связаны между собой с помощью связок.

Кости предплечья

Вопреки заблуждениям, со стороны предплечья в формировании лучезапястного соединения участвует лишь одна суставная костная поверхность. Локтевая кость на конечном участке образует головку, которая соединяется с лучевой костью в виде малоподвижного дистального лучелоктевого сочленения. Поэтому со стороны предплечья сустав сформирован немного необычно:

• Ближе к запястью лучевая кость переходит в массивное утолщение, несущее на себе значительную часть нагрузки при движениях. Наружные и центральные отделы соединения образованы её широкой суставной поверхностью. Она не является идеально гладкой, имея углубление в центральной части. Такая форма обеспечивает надёжную фиксацию костей запястья, не давая им чрезмерно смещаться.
• Внутренний отдел сустава у человека образован треугольной хрящевой пластинкой, которая расположена внутри его полости. Она имеет относительно подвижное соединение с помощью связок с лучевой и локтевой костью. В целом, эта пластинка играет роль мениска, обеспечивая улучшение контакта между суставными поверхностями.

Особенностью лучезапястного сочленения является необычное соотношение между количеством костей – со стороны предплечья она лишь одна, хотя от запястья в его состав входят сразу три образования.

Кости запястья

Этот отдел, анатомически являющийся началом кисти, сформирован из множества небольших костных структур, связанных между собой прочными связками. Хотя запястье и считается относительно единой структурой, при движениях в нём всё же осуществляется небольшой объём движений. В состав лучезапястного сустава из него входит лишь нижний ряд, непосредственно прилегающий к лучевой кости:

• Если идти по направлению от большого пальца, то первой структурой является ладьевидная кость. Она отличается изогнутой формой, а также самыми крупными размерами, прилегая практически к 50% суставной поверхности со стороны предплечья.
• Центральное положение занимает полулунная кость, внешнее строение которой полностью соответствует названию. На нижней поверхности она имеет выемку, покрытую суставным хрящом. Этим образованием и происходит её соединение с противоположной стороной.
• Трёхгранная кость внешне напоминает пирамиду, вершина которой направлена к предплечью. На ней имеется суставная поверхность в форме окружности, которой она прилежит к наружному отделу сустава – в области треугольного хрящевого диска.

Связь всех перечисленных костей ещё и между собой позволяет расширить границы, и выделить сложный и комбинированный кистевой сустав – совокупность соединений запястья и лучезапястного сочленения.

Мягкие ткани

Учитывая большое количество костных структур, капсула сустава у человека также должна отличаться значительными размерами. Но анатомия лучезапястного сустава богата особенностями, поэтому оболочка прикрепляется лишь по самому краю образующих его костей. Можно кратко описать её границы:

• Снизу капсула практически на одном уровне огибает суставную окружность лучевой кости, закрепляясь буквально в нескольких миллиметрах от её края. Только на внутренней поверхности оболочка проходит немного дальше – до шиловидного отростка локтевой кости, охватывая хрящевой диск.
• Сверху капсула, несмотря на имеющиеся три отдельные суставные поверхности, не образует каких-либо перегородок или сращений. Она проходит ровно по краю ладьевидной, полулунной и трёхгранной кости, заключая их в единую полость.

Такое строение обусловлено большим количеством окружающих сочленение сухожилий, сосудов и нервов, для которых чрезмерно развитая капсула являлась бы серьёзным механическим препятствием.

Связки

Чтобы обеспечить надёжное выполнение опорных и динамических функций, для такого сложного сустава требуется большое количество поддерживающих элементов. Их роль выполняют собственные связки, которые не только удерживают суставные поверхности, но и скрепляют между собой отдельные кости запястья. В общем, можно выделить пять таких образований:

1. Боковая лучевая связка запястья соединяет между собой шиловидный отросток одноимённой костной структуры с наружным краем ладьевидной кости. При натяжении она ограничивает чрезмерное смещение кисти наружу – приведение.
2. Боковая локтевая связка запястья находится на противоположной стороне, соединяя между собой одноимённую и трёхгранную кость. Её предназначение – это препятствие сильному отклонению кисти при движениях внутрь.
3. На тыльной поверхности сустава находится самое широкое и мощное сухожилие, практически полностью прикрывающее сустав – тыльная лучезапястная связка. Начинается она от чуть выше лучевой суставной окружности, после чего её волокна расходятся по направлению к костям запястья. Её задача – ограничивать чрезмерное сгибание кисти.
4. Ладонная лучезапястная связка гораздо меньше – она отходит от лучевого шиловидного отростка, и направляется к запястью. При её натяжении ограничивается разгибание ладони.
5. Также выделяются отдельные волокна межкостных связок, которые соединяют между собой все кости запястья, делая их практически неподвижными.

Перечисленные структуры нередко повреждаются в результате травмы, что становится причиной различных нарушений подвижности в сочленении.

Каналы

К ладонной поверхности лучезапястного сустава непосредственно прилежат особые образования – карпальные каналы, в которых проходят сухожилия, сосуды и нервы. Они позволяют разделить их на отдельные пучки, чтобы избежать механического воздействия на них при движениях:

1. Локтевой канал занимает самое внутреннее положение, располагаясь между одноимённой костью и широкой связкой. В нём находится локтевой нерв, иннервирующий ладонь в направлении четвёртого и пятого пальцев, а также сосудистый пучок, включающий артерию и вены.
2. Лучевой канал проходит между костью с таким же названием и всё той же широкой связкой. В нём находятся всего два анатомических образования – сухожилие сгибателя запястья и лучевая артерия, уходящая в область основания большого пальца.
3. Центральный запястный канал является самым насыщенным – его пополам разделяют синовиальные влагалища для сгибателей пальцев. Помимо них там проходит срединный нерв, а также сопровождающая его артерия.

Нередко наблюдается синдром карпального канала – патология, связанная с механическим давлением на нервные волокна (обычно срединного нерва).

Кровоснабжение

Питание сустава осуществляется преимущественно за счёт обширной сосудистой сети ладони, от которой к сочленению отходят отдельные веточки. Отток крови происходит по тому же принципу – вены при этом сопровождают артерии:

• Кровоснабжение сочленения идёт из трёх источников – магистральных сосудов предплечья – лучевой, локтевой и межкостной артерии. В области перехода на ладонь они формируют множество соединений – анастомозов, образуя разветвлённую сеть. Из неё на тыльную и ладонную поверхность сустава отходят отдельные сосуды к его оболочке, осуществляющие доставку питательных веществ и кислорода.
• Отток крови осуществляется в систему глубоких вен предплечья с аналогичными названиями, только имеющими парное количество. Также на тыльной и ладонной поверхности формируется множество небольших вен, которые затем впадают в общую глубокую венозную дугу запястья.

Большое количество источников кровоснабжения обеспечивает хорошее питание сустава, и, следовательно, его отличную способность к восстановлению.

Иннервация

Единственным значимым образованием, имеющим большое количество нервных окончаний, является капсула сочленения. На ней имеются разные типы рецепторов – обеспечивающих чувство давления, боли или растяжения. Такая особенность позволяет предотвращать чрезмерное растяжение оболочки, вовремя включая в работу мышцы с помощью рефлекторных стимулов.

Источником всех нервных волокон в области лучезапястного сустава является плечевое сплетение, обеспечивающее работу всей верхней конечности. В иннервации капсулы сустава при этом участвуют три его ветви:

• Локтевой нерв проходит в канале в области внутреннего шиловидного отростка, направляясь в область возвышения мизинца на ладони. На запястье от него отходят небольшие веточки, иннервирующие небольшую часть оболочки.
• Срединный нерв располагается в центральном канале, из которого он отдаёт часть волокон для капсулы сустава. За счёт них обеспечивается чувствительность всей передней поверхности сочленения.
• Лучевой нерв проходит по тыльной поверхности предплечья, уходя на аналогичную сторону ладони. В области большого пальца он также направляет веточки к оболочке соединения, обеспечивая иннервацию всей задней её половины.

При повреждении любого из нервных волокон соответственно ухудшается и функционирование капсулы сустава, что приводит к нарушению процессов его восстановления.

Физиология движений

Эллипсоидная форма сочленения подразумевает осуществление в нём движений, которые проходят по двум различным осям. Но на практике получается, что в лучезапястном суставе подвижность осуществляется сразу в трёх направлениях. Такая особенность обусловлена совместной его работой с соединениями предплечья – дистальным и проксимальным лучелоктевым.

Необходимость комбинированной работы диктуется предназначением верхней конечности – выполнение точных и целенаправленных движений. Поэтому изначально двухосный сустав дополнительно приобрёл ещё одну полезную функцию:

1. Основной работой, которую ежедневно тысячи раз выполняет сочленение, является подвижность во фронтальной оси. При этом происходят координированные сокращения мускулов передней или задней группы предплечья – сгибателей или разгибателей запястья. С помощью сухожилий они обеспечивают сгибание или разгибание кисти.
2. Вспомогательными движениями являются перемещения в сагиттальной оси – проведённой перпендикулярно ладони. За их осуществление отвечает более сложные механизмы – сокращаются преимущественно мышцы на внутренней или наружной поверхности предплечья. Итогом такой координированной работы становится отведение или приведение – отклонение кисти наружу или внутрь.
3. Комбинированным является движение ладони по вертикальной оси, которое осуществляется с помощью других суставов предплечья. Сокращение мышц-пронаторов или супинаторов обеспечивает включение этого механизма. При этом наблюдается одновременное вращение ладони вместе с предплечьем наружу или внутрь.

В настоящее время рассматривается ещё и комбинированная подвижность в кистевом соединении. Предполагается, что во время движений в лучезапястном суставе, сочленения запястья также испытывают некоторое смещение, которое незаметно только внешне.