Intensiivinen hoito Paul Marino toimittanut Zilber. Samaran alueellinen lääketieteellinen tiedotus- ja analyyttinen keskus

Jos haluat rajata hakutulosten tuloksia, voit tarkentaa kyselyä ilmoittamalla kentät, joiden perusteella etsitään. Kenttäluettelo on esitetty yllä. Esimerkiksi:

Voit hakea useista kentistä samanaikaisesti:

Loogiset operaattorit

Oletusoperaattori on JA.
operaattori JA tarkoittaa, että asiakirjan on vastattava kaikkia ryhmän elementtejä:

tutkimus & Kehitys

operaattori TAI tarkoittaa, että asiakirjan on vastattava yhtä ryhmän arvoista:

tutkimus TAI kehitys

operaattori EI sulkee pois asiakirjat, jotka sisältävät tämän elementin:

tutkimus EI kehitys

Hakutyyppi

Kun kirjoitat kyselyn, voit määrittää tavan, jolla lause etsitään. Tuetaan neljää menetelmää: haku ottaen huomioon morfologia, ilman morfologiaa, etsitään etuliitettä, etsitään ilmausta.
Oletuksena haku perustuu morfologiaan.
Jos haluat tehdä hakuja ilman morfologiaa, laita vain dollarimerkki lauseen sanojen eteen:

$ tutkimus $ kehitys

Etuliitteen etsimiseksi sinun täytyy laittaa tähti pyynnön jälkeen:

tutkimus *

Jos haluat etsiä lausetta, liitä kysely kaksinkertaisiin lainausmerkeihin:

" tutkimus ja kehitys "

Synonyymit-haku

Jos haluat sisällyttää sanan synonyymit hakutuloksiin, sinun on laitettava ruudukko " # "ennen sanaa tai ennen suluissa olevaa ilmaisua.
Sanaan sovellettuna sille löytyy enintään kolme synonyymiä.
Suluissa olevaan lausekkeeseen sovellettaessa jokaiseen sanaan lisätään synonyymi, jos se löytyi.
Ei voida yhdistää hakuun ilman morfologiaa, hakua etuliitteen tai haun perusteella.

# tutkimus

ryhmittely

Hakea lauseiden ryhmittämiseksi sinun on käytettävä hakasulkeita. Tämän avulla voit hallita pyynnön loogista logiikkaa.
Esimerkiksi, sinun on tehtävä pyyntö: etsi asiakirjoja, joissa kirjoittaja on Ivanov tai Petrov ja otsikossa on sanat tutkimus tai kehitys:

Arvioitu sanahaku

Likimääräisen haun saamiseksi sinun täytyy laittaa tilde " ~ "lauseen sanan lopussa. Esimerkiksi:

bromi ~

Kun teet hakuja, löytyy sanoja, kuten "bromi", "rommi", "prom" jne.
Voit halutessasi määrittää mahdollisten muokkausten enimmäismäärän: 0, 1 tai 2. Esimerkiksi:

bromi ~1

Oletuksena 2 muokkausta ovat sallittuja.

Läheisyyskriteeri

Jos haluat etsiä läheisyyskriteerin perusteella, sinun täytyy laittaa tilde " ~ "lauseen lopussa. Jos haluat esimerkiksi löytää asiakirjoja, joissa sanat tutkimus ja kehitys ovat kahden sanan sisällä, käytä seuraavaa kyselyä:

" tutkimus & Kehitys "~2

Lausekkeiden merkitys

Jos haluat muuttaa yksittäisten lausekkeiden osuvuutta haussa, käytä " ^ "ilmaisun lopussa osoita tämän lausekkeen osuustaso muille.
Mitä korkeampi taso, sitä merkityksellisempi tämä lauseke on.
Esimerkiksi tässä ilmaisussa sana “tutkimus” on neljä kertaa merkityksellisempi kuin sana “kehitys”:

tutkimus ^4 kehitys

Oletuksena taso on 1. Sallitut arvot ovat positiivinen reaaliluku.

Välihaku

Jotta voidaan ilmoittaa aikaväli, jonka aikana kentän arvon tulisi olla, operaattorin erottamat raja-arvot on ilmoitettava suluissa TO.
Leksikografinen lajittelu tehdään.

Tällainen kysely tuottaa tulokset tekijän kanssa, alkaen Ivanovista ja päättyen Petroviin, mutta Ivanov ja Petrov eivät sisälly tulokseen.
Jos haluat lisätä arvon väliin, käytä hakasulkeita. Käytä kiharanauhoja arvon poissulkemiseen.

Nimi: Intensiivinen terapia. 3. painos
Paul L. Marino
Julkaisuvuosi: 2012
Koko: 243,35 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli

Intensiivinen hoito, toimittaja Paul L. Marino, tutkii terapian peruskurssia, joka vaatii intensiivistä hoitoa. Kuuluisen kirjan kolmas painos sisältää nykyaikaista tietoa patogeneesistä ja kliinisestä kuvasta, samoin kuin diagnosointimenetelmistä ja erilaisten nosologioiden intensiivisestä hoidosta. Esitetään kliinisen anestesiologian pääkysymykset anestesiologin-elvytyslaitteen näkökulmasta, infektioiden ehkäisyn periaatteet kriittisten potilaiden auttamiseksi. Kliinisen ja laboratoriotiedon seurantaa ja tulkintaa koskevat kysymykset korostetaan. Infuusiohoidon ajankohtaisia \u200b\u200bkysymyksiä esitetään. Kardiologian ja neurologian kriittisiä tiloja kuvataan yksityiskohtaisemmin. leikkaus, pulmonologia ja niin edelleen. Keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon, verensiirtohoidon, akuutin myrkytyksen taktikoita tarkastellaan yksityiskohtaisesti. Anestesiologeille-elvyttäjille.

Nimi: Ultraääni tehohoitoyksikössä
Kill K., Dalchevsky S., Koba B.
Julkaisuvuosi: 2016
Koko: 26,7 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: Kate Keelu et al.: N toimittamassa käytännön oppaassa "Ultraääni tehohoitoyksikössä" tarkastellaan ultraäänen käyttöä kriittisesti sairailla potilailla ... Lataa kirja ilmaiseksi

Nimi: Yleinen ja yksityinen anestesiologia. Osa 1
Schegolev A.V.
Julkaisuvuosi: 2018
Koko: 32,71 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: A. Schegolevin toimittamassa oppikirjassa "Yleinen ja yksityinen anestesiologia" tarkastellaan yleisen anestesiologian kysymyksiä nykyaikaisen kansainvälisen tiedon näkökulmasta. Oppaan ensimmäinen osa ... Lataa kirja ilmaiseksi

Nimi: Intensiivinen hoito vastasyntyneille
Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V.
Julkaisuvuosi: 2013
Koko: 41,39 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: Aleksandrovich Yu.S. et al: n toimitusjohtajana toimivassa käytännöllisessä oppaassa "Vastasyntyneiden intensiivinen hoito" tarkastellaan ajan tasalla olevaa tietoa uusien lasten tehohoidon periaatteista ... Lataa kirja ilmaiseksi

Nimi: Yleinen anestesia lasten onkologian klinikalla
Saltanov A.I., Matinyan N.V.
Julkaisuvuosi: 2016
Koko: 0,81 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: Kirja "Yleinen anestesia lasten onkologian klinikalla", toim., A.I. Saltanova et al., Tutkii lasten onkologian piirteitä, yleisen tasapainoisen anestesian periaatteita, sen komponentteja sekä ... Lataa kirja ilmaiseksi

Nimi: Algoritmit toimintaan kriittisissä tilanteissa anestesiologiassa. 3. painos
McCormick B.
Julkaisuvuosi: 2018
Koko: 27,36 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: Käytännöllinen opas "Algoritmit toimintaan kriittisissä tilanteissa anestesiologiassa", toim., McCormick B., mukautetussa oppaassa venäjänkieliselle väestölle, toim., Nedashkovsky E.V., ... Lataa kirja ilmaiseksi

Nimi: Kriittiset tilanteet anestesiologiassa
Borshoff D.S.
Julkaisuvuosi: 2017
Koko: 36,27 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: DS Borschoffin toimittamassa käytännöllisessä oppaassa "Kriittiset tilanteet anestesiologiassa" tarkastellaan kliinisiä tilanteita, jotka ovat kriittisiä anestesti-elvyttäjän käytännössä .... Lataa kirja ilmaiseksi

Nimi: Lasten anestesiologia, elvytys ja tehohoito
Stepanenko S.M.
Julkaisuvuosi: 2016
Koko: 46,62 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: S. Stepanenkon toimittamassa käsikirjassa "Lasten anestesiologia, tehohoito ja tehohoito", tarkastellaan lasten tehohoidon, anestesiologian ja tehohoidon pääkysymyksiä ... Lataa kirja ilmaiseksi

Nimi: Ambulanssi ja ensiapu. Yleiset elvytyskysymykset
Gekkieva A.D.
Julkaisuvuosi: 2018
Koko: 2,3 Mt
Muoto: PDF
Tongue: Venäjän kieli
Kuvaus: A. Gekkievan toimittamassa käsikirjassa "Ambulanssi ja ensiapu. Elvyttämistä koskevat yleiset kysymykset" tutkitaan nykyaikaisten standardien näkökulmasta lääkärin toiminnan algoritmia päätelaitteiden kehittämisessä ...

Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 1-2.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 1-3.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 1-4.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 1-5.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 1-7.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 1.html Sisällysluettelo Sydämen toiminta Tässä luvussa tarkastellaan voimia, jotka vaikuttavat sydämen tehokkaaseen toimintaan, sen aivohalvauksen verimäärän muodostumiseen ja niiden vuorovaikutukseen normaaleissa olosuhteissa ja eri kehitysvaiheissa. sydämen vajaatoiminta. Useimmat tässä luvussa Löydät termit ja käsitteet ovat sinulle hyvin tunnettuja, mutta nyt voit soveltaa tätä tietoa potilaan sängyssä. Lihaksen vähentäminen Sydän on ontto lihaselin. Huolimatta siitä, että luustolihakset eroavat sydämen lihaksesta (sydänlihaksesta) rakenteeltaan ja fysiologisilta ominaisuuksiltaan, niitä voidaan ilmeisesti yksinkertaistaa osoittamaan lihasten supistumisen mekaaniset peruslait. Tätä varten käytetään yleensä mallia, jossa lihakset ripustetaan jäykästi alustalle. 1. Jos kuormitus kohdistetaan lihaksen vapaaseen päähän, lihas venyy ja sen pituus muuttuu levossa. Voimaa, joka venyttää lihasta ennen sen supistumista, kutsutaan esikuormitukseksi. 2. Pituus, johon lihakset venytetään esijännityksen jälkeen, määritetään lihaksen ”kimmoisuuden” avulla. Joustavuus (joustavuus) - esineen kyky saada alkuperäinen muoto muodonmuutoksen jälkeen. Mitä joustavampi lihas on, sitä vähemmän sitä voi venyttää esikuormituksella. Lihasjoustojen karakterisoimiseksi käytetään perinteisesti käsitettä ”venyvyys”, merkityksessä tämä termi on päinvastainen kuin termi “kimmoisuus”. 3. Jos rajoitin on kiinnitetty lihakseen, niin lisäkuorman ylikuormitusta on mahdollista lisätä ilman lihasjännitystä. Sähköisen stimulaation ja rajoittajan poistamisen aikana lihakset supistuvat ja nostavat molemmat painot. Kuormitusta, joka supistuvan lihaksen on nostettava, kutsutaan jälkikuormitukseksi. Huomaa, että jälkikuorma sisältää esikuormituksen. 4. Lihaksen kykyä siirtää taakkaa pidetään lihasten supistumisen voimakkuuden indeksinä ja se määritellään termillä supistuvuus. Taulukko 1-1. Parametrit, jotka määrittävät luurankojen lihasten supistumisen. Esikuormittaa levossa olevan lihasvoiman voimakkuutta (ennen supistumista). Jälkikuormitus painon nostamiseksi lihasten supistumisen aikana. Supistuvuus Lihaksen supistumisen voimakkuus jatkuvalla esi- ja jälkikuormitusjännityksellä. mekaniikan asennot, lihasten supistuminen määräytyy useiden voimien avulla (välilehti. 1-1). Nämä voimat vaikuttavat lihakseen joko levossa tai aktiivisten supistumisten aikana. Levossa lihaksen tila määräytyy kudoksen sovelletun esikuormituksen ja elastisten ominaisuuksien (rakenneosien venymä) perusteella. Supistumisen aikana lihaksen tila riippuu supistuvien elementtien ominaisuuksista ja nostettavasta kuormasta (jälkikuorma). Normaaliolosuhteissa sydän toimii samalla tavalla (katso alla). Kuitenkin, kun lihasten supistumisen mekaaniset lait siirretään koko sydänlihaksen toimintaan (ts. Sen pumppaustoimintoon), kuormitusominaisuudet kuvataan paineyksiköinä pikemminkin kuin voima, lisäksi pituuden sijasta käytetään veritilavuutta. Paine-tilavuuskäyrät Paine-tilavuus-käyrät on esitetty kuvassa 1-2, selittäen vasemman kammion supistumisen ja tähän prosessiin vaikuttavat voimat. Kaavion sisällä oleva silmukka kuvaa yhtä sydämen sykliä. CARDIAC-SYKLI Kohta A (katso kuva 1-2) - kammion täyttö alkaa, kun mitraaliventtiili aukeaa ja veri virtaa vasemmasta atriumista. Kammion tilavuus kasvaa vähitellen, kunnes kammion paine ylittää atriumin paineen ja mitraaliventtiili sulkeutuu (piste B). Tässä vaiheessa kammion tilavuus edustaa lopullista diastolista tilavuutta (BWW). Tämä tilavuus on samanlainen kuin edellä tarkastellun mallin esikuormitus, koska se johtaa kammion sydänkuitujen venytykseen uuteen jäännöspituuteen (diastolinen). Toisin sanoen lopullinen diastolinen tilavuus vastaa esikuormitusta. Kuva. 1-2 Vahingoittumattoman sydämen vasemman kammion paine-tilavuuskäyrät. 2. Kohta B - vasemman kammion supistumisen alku suljettujen aortta- ja mitraaliventtiilien kanssa (isometrisen supistumisen vaihe). Kammion paine kasvaa nopeasti, kunnes se ylittää aortan paineen ja aortan venttiili avautuu (piste B). Paine tässä vaiheessa on samanlainen kuin yllä kuvaillun mallin jälkikuormitus, koska se kohdistuu kammioon supistumisen alkamisen jälkeen (systooli) ja se on voima, joka kammion on voitettava "heittää" ulos systolinen (shokki) veren tilavuus. Siksi aortan paine on samanlainen kuin jälkikuormitus (itse asiassa jälkikuormitus koostuu useista komponenteista, mutta enemmän tästä alla). 3. Aortan venttiilin avaamisen jälkeen veri tulee aorttaan. Kun kammion paine laskee aortan paineen alapuolelle, aortan venttiili sulkeutuu. Kammion supistumisvoima määrää poistetun veren määrän tietyillä pre- ja afterload -arvoilla. Toisin sanoen paine pisteessä Г on supistuvuusfunktio, jos määrät B (esikuorma) ja C (jälkikuorma) eivät muutu. Siksi systolinen paine on samanlainen kuin supistuvuus, kun esi- ja jälkikuormitus ovat vakioita. Kun aortan venttiili sulkeutuu pisteessä G, vasemman kammion paine laskee jyrkästi (isometrisen rentoutumisen ajanjakso), kunnes seuraavan hetken mitraaliventtiili aukeaa pisteessä A, ts. seuraavan sydänjakson alku. 4. Paine-tilavuuskäyrän rajoittama alue vastaa vasemman kammion työtä yhden sydämen syklin aikana (voiman työ on arvo, joka on yhtä suuri kuin voimamodulien ja siirtymän tulo). Kaikki prosessit, jotka lisäävät tätä aluetta (esimerkiksi lisäys esi- ja jälkikuormituksessa tai supistuvuus) lisäävät sydämen vaikutusta. Iskutyö on tärkeä indikaattori, koska se määrittelee sydämen kuluttaman energian (hapenkulutus). Tätä kysymystä tarkastellaan luvussa 14. VAKAUTUMINEN TERVEYS Sydämen toiminta riippuu ensisijaisesti veren määrästä kammioissa diastolin lopussa. Tämä löydettiin ensimmäisen kerran vuonna 1885 sammakon sydämen valmisteesta, Otto Frank. Ernst Starling jatkoi näitä tutkimuksia nisäkkäiden, pajujen sydämestä 1914 saanut erittäin mielenkiintoista tietoa. Kuvassa 1 Kuvio 1-2 esittää Starling-käyrää (Frank-Starling), osoittaen suhdetta BWW: n ja systolisen paineen välillä. Kiinnitä huomiota käyrän jyrkään nousevaan osaan. Kottaraisen käyrän jyrkkä kaltevuus osoittaa esikuormituksen (tilavuuden) merkityksen terveellisen sydämen veren säteilyn parantamiseksi; toisin sanoen, kun sydämen veren tarjonta diastoliin lisääntyy ja sen seurauksena sydänlihaksen venytyksen lisääntyessä sydämen supistumisten vahvuus kasvaa. Tämä riippuvuus on sydän- ja verisuonijärjestelmän fysiologian peruslaki (”sydämen laki”), joka ilmenee heterometrisenä (ts. Toteutettuna vastauksena sydänkuitujen pituuden muutokseen) sydämen toiminnan säätelymekanismissa. TÄSTÄ KÄYTETTÄVÄ KÄYRÄ ALAS Jos lihasveto nousee kohtuuttomasti, systolinen paine laskee joskus Tärähdyksen käyrän laskevan osan muodostuessa. Tämä ilmiö selitettiin alun perin sydänlihaksen ylikuormituksella, kun supistuvat filamentit siirtyivät merkittävästi toisistaan, mikä vähentää niiden välistä kosketusta, mikä on välttämätöntä supistumisvoiman ylläpitämiseksi. Kottaraisen käyrän laskeva osa voidaan kuitenkin saada lisääntyneellä jälkikuormituksella, ei pelkästään lihaskuidun pituuden lisääntyessä diastolin lopussa. Jos jälkikuormitus pidetään vakiona, sydämen aivohalvauksen vähentämiseksi lopullisen diastolisen paineen (KDD) tulisi olla yli 60 mm Hg. Koska tällaista painetta havaitaan harvoin klinikalla, Starling-käyrän laskevan osan arvo on edelleen keskustelun aihe. Kuva. 1-3. Kammioiden toiminnalliset käyrät. Kliinisessä käytännössä ei ole riittävästi todisteita Starling-käyrän alaspäin suuntautuvan osan tukemiseksi. Tämä tarkoittaa, että hypervolemian kanssa sydämen tuotto ei saisi vähentyä, ja hypovolemian kanssa (esimerkiksi lisääntyneen diureesin vuoksi) se ei voi kasvaa. Tähän on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska diureetteja käytetään usein sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Tätä asiaa käsitellään tarkemmin luvussa 14. TOIMINNALLINEN SYDÄKÄYRÄ Klinikalla sydämen toimintakäyrä on tähtikirroksen analogi (kuva 1-3). Huomaa, että aivohalvauksen tilavuus korvaa systolisen paineen ja KDD - KDO. Molemmat indikaattorit voidaan määrittää potilaan sängyssä keuhkovaltimokatetroinnin avulla (katso luku 9). Sydämen funktionaalisen käyrän kaltevuus ei johdu vain sydänlihaksen supistuvuudesta, vaan myös jälkikuormituksesta. Kuten kuvasta 9 voidaan nähdä 1-3, vähentämällä supistuvuutta tai lisäämällä jälkikuormitusta pienentää käyrän kaltevuutta. On tärkeää ottaa huomioon jälkikuormituksen vaikutus, koska se tarkoittaa, että sydämen toimintakäyrä ei ole luotettava sydänlihaksen supistuvuuden indikaattori, kuten aiemmin ehdotettiin [b]. ELASTISUUSKIRVAT Kammion kyvylle täyttyä diastolin aikana voidaan luonnehtia paineen ja tilavuuden välistä suhdetta diastolin päässä (KDD ja KDO), joka on esitetty kuvassa. 1-4. Paine-tilavuuskäyrien kaltevuus diastolin aikana heijastaa kammion venyvyyttä. Kammion laajennus \u003d AKDO / AKDD. Kuva. 1-4 Paine-tilavuuskäyrät diastolin aikana Kuten kuvassa 1 esitetään. Kuvioissa 1-4, pidentymisen väheneminen johtaa käyrän siirtymiseen alas ja oikealle, KDD on korkeampi kaikille BWW-arvoille. Pidentymisen lisäyksellä on päinvastainen vaikutus. Esikuormitus - voima, joka venyttää lihasta levossa, vastaa BWW: tä, ei KDD: tä. Kuitenkaan BWW: tä ei voida määrittää tavanomaisilla menetelmillä potilaan sängyssä, ja KDD: n mittaus on tavanomainen kliininen toimenpide esikuormituksen määrittämiseksi (katso luku 9). Kun KDD: tä käytetään arvioimaan esikuormitusta, tulisi harkita KDD: n riippuvuutta pidentymisen muutoksista. Kuvassa 1 1-4 nähdään, että KDD: tä voidaan nostaa, vaikka BWW (esilataus) tosiasiallisesti pienenee. Toisin sanoen KDD-indikaattori yliarvioi esikuormituksen arvon vähentyneellä kammion venyvyydellä. KDD antaa luonteenomaisesti karakterisoida esikuormituksen vain normaalilla (muuttumattomalla) kammion venyvyydellä. Jotkut terapeuttiset toimenpiteet kriittisissä tiloissa kärsivillä potilailla voivat vähentää kammion venyvyyttä (esimerkiksi keuhkojen keinotekoinen tuuletus positiivisella sisäänhengityspaineella) ja tämä rajoittaa verenpaineen arvoa esikuormituksen indikaattorina. Näitä asioita käsitellään tarkemmin luvussa 14. POST-LOAD Yllä, jälkikuormitus määritettiin voimana, joka estää tai vastustaa kammion supistumista. Tämä voima vastaa rasitusta, joka tapahtuu kammion seinämässä systolen aikana. Kammion seinämän transmuraalisen jännityksen komponentit on esitetty kuvassa. 1-5. Kuva. 1-5. Jälkikuormituksen komponentit Laplacen lain mukaan seinämien kireys on systolisen paineen ja kammion (kammion) säde. Systolinen paine riippuu veren virtauksen impedanssista aortassa, kun taas kammion koko on BWW: n funktio (ts. Esikuormitus). Mallin yläpuolella osoitettiin, että esikuorma on osa jälkikuormaa. VASKULARINEN VASTUSTEN impedanssi on fyysinen määrä, jolle on tunnusomaista väliaineen vastustuskyky sykkivän nestevirtauksen etenemiselle. Impedanssilla on kaksi komponenttia: venymä, joka estää virtauksen nopeuden muutokset, ja vastus, rajoittaen keskimääräistä virtausnopeutta [b]. Valtimoiden venyvyyttä ei voida mitata rutiinimenetelmillä, joten jälkikuormituksen käytön arvioimiseksi valtimoiden vastus (BP), joka määritellään valtimoiden keskimääräisen paineen (sisäänvirtauksen) ja laskimopaineen (ulosvirtauksen) erotuksena jaettuna veren virtausnopeudella (sydämen tuotanto). Keuhkoverisuoniresistenssi (LSS) ja perifeerisen verisuonen kokonaisresistenssi (LPS) määritetään seuraavasti: LSS \u003d (Dla-Dlp) / SV; OPSS \u003d (SBP - Dpp) CB, missä CB on sydämen ulostulo, Dl on keskimääräinen paine keuhkovaltimoissa, Dlp on keskimääräinen paine vasemmassa eteisessä, SAD on keskimääräinen systeeminen verenpaine, Dpp on keskimääräinen paine oikeassa eteisessä. Esitetyt yhtälöt ovat samanlaisia \u200b\u200bkuin kaavat, joita käytetään kuvaamaan tasavirtaresistanssia (Ohmin laki), ts. Hydraulisten ja sähköisten piirien välillä on analogia. Vastuksen käyttäytyminen sähköpiirissä eroaa kuitenkin merkittävästi nestevirtauksen impedanssista hydraulipiirissä johtuen aaltoilun ja kapasitiivisten elementtien (laskimoiden) läsnäolosta. TRANSMURAALINEN PAINE Todellinen jälkikuormitus on transmuraalinen voima, ja sen vuoksi siihen sisältyy komponentti, joka ei ole osa verisuonistoa: paine keuhkopussin ontelossa (rako). Negatiivinen paine pleuralonteossa kasvaa jälkikuormituksen vuoksi, koska se lisää transmuraalista painetta tietyssä suonensisäisen paineen kohdalla, kun taas positiivisella intrapleural paineella on päinvastainen vaikutus. Tämä selittää systolisen paineen (aivohalvauksen määrän) laskun itsehengityksen aikana, kun negatiivinen paine keuhkopussin ontelossa vähenee. Keuhkopussin ontelopaineen vaikutuksesta sydämen toimintaan keskustellaan luvussa 27. Johtopäätöksenä on tarpeen huomata useita ongelmia, jotka liittyvät verisuonien vastustuskykyyn verenvirtaukseen jälkikuormituksen indikaattorina, koska kokeelliset tutkimukset osoittavat, että verisuonen vastus on epäluotettava kammion jälkikuormituksen indikaattori. Verisuoniresistenssin mittaaminen voi olla informatiivista, kun verisuoniresistenssiä käytetään verenpainetta määrittävänä tekijänä. Koska keskimääräinen verenpaine johdetaan sydämen tuotannosta ja verisuonten resistenssistä, jälkimmäisen mittaaminen auttaa tutkimaan hemodynamiikan ominaisuuksia valtimohypotension tapauksessa. Sydämen sydämen ohituksen käyttämistä sokkitilanteiden diagnosointiin ja hoitoon käsitellään luvussa 12. VERIRIRKELU KARDIAAKIVIRHEESSA Verenkierron säätelyä sydämen vajaatoiminnassa voidaan kuvata, jos sydämen tuottoa pidetään itsenäisenä arvona ja verenpainetta ja sydämen sydämen ohitusta riippuvaisina muuttujina (kuva 1-6). Sydäntuotannon vähentyessä KDD ja OPSS lisääntyvät. Tämä selittää sydämen vajaatoiminnan kliinisiä oireita: Lisääntynyt KDD \u003d laskimotukokset ja turvotus; Lisääntynyt OPSS \u003d verisuonten supistuminen ja hypoperfuusio. Ainakin osittain nämä hemodynaamiset muutokset johtuvat reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivoitumisesta. Reniinin vapautuminen sydämen vajaatoiminnassa johtuu munuaisten verenvirtauksen heikkenemisestä. Sitten reniinin vaikutuksesta veressä muodostuu angiotensiini I ja angiotensiiniä muuttava entsyymi muodostaa angiotensiini II: n, voimakkaan verisuonia supistavan aineen, jolla on suora vaikutus verisuoniin. Angiotensiini II: n aiheuttama aldosteronin vapautuminen lisämunuaisen kuoresta johtaa viivästymiseen natriumionien kehossa, mikä myötävaikuttaa laskimopaineen nousuun ja turvotuksen muodostumiseen. Sydämen vajaatoiminnan eteneminen Progressiivisen sydämen vajaatoiminnan hemodynaamiset parametrit on esitetty kuvassa. 1-7. Kiinteä viiva ilmaisee sydämen tuotannon graafisen riippuvuuden esikuormituksesta (ts. sydämen toiminnallinen käyrä), katkoviiva - sydämen ulostulo OPSS: stä (jälkikuormitus). Käyrien leikkauspisteet kuvaavat esikuormituksen, jälkikuormituksen ja sydämen tuotannon välistä suhdetta kammion toimintahäiriön kussakin vaiheessa. Kuva. 1-6. Sydäntuotannon vaikutus finaaliin 1-7. Sydändiastolisen paineen ja yleisen perifeerisen vajaatoiminnan hemodynaamiset muutokset. N - normaali; U - verisuonten kohtalainen sydämen resistenssi. vajaatoiminta, T- vaikea sydämen vajaatoiminta 1. Kohtalainen sydämen vajaatoiminta Kammion toiminnan heikentyessä sydämen funktionaalisen käyrän kaltevuus laskee ja leikkauspiste siirtyy oikealle OPSS-SV-käyrää pitkin (jälkikuormituskäyrä) (Kuva 1-7). Kohtalaisen sydämen vajaatoiminnan varhaisessa vaiheessa KDD-SV-käyrän (esikuormituskäyrän) jyrkkä kaltevuus säilyy edelleen ja leikkauspiste (piste Y) määritetään jälkikuormituskäyrän tasaisella osalla (kuva 1-7). Toisin sanoen, kohtalaisessa sydämen vajaatoiminnassa, kammioaktiivisuus riippuu esikuormituksesta eikä jälkikuormasta. Kammion kyky reagoida esilataukseen kohtalaisessa sydämen vajaatoiminnassa tarkoittaa, että verenvirtaustaso voidaan ylläpitää, mutta normaalia korkeammalla täyttöpaineella. Tämä selittää, miksi hengenahdistus on ilmeisin oire kohtalaisessa sydämen vajaatoiminnassa. 2. Vakava sydämen vajaatoiminta Kun sydämen toiminta heikkenee edelleen, kammion aktiivisuus muuttuu vähemmän riippuvaiseksi esikuormituksesta (ts. Sydämen toimintakäyrän kaltevuus pienenee) ja sydämen tuotanto alkaa laskea. Sydämen funktionaalinen käyrä siirtyy jälkikuormituskäyrän jyrkkään osaan (kohta T) (kuva 1-7): vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa kammiotoiminta ei riipu esikuormituksesta ja riippuu jälkikuormasta. Molemmat tekijät ovat vastuussa verenvirtauksen vähentymisestä sydämen vajaatoiminnan myöhemmissä vaiheissa. Jälkikuormituksen merkitys on erityisen tärkeä, koska valtimoiden verisuonten supistuminen ei vain vähennä sydämen tuottoa, vaan myös vähentää perifeeristä verenvirtausta. Jälkikuormituksen kasvava merkitys vaikean sydämen vajaatoiminnan kehittyessä on perifeeristen verisuonia laajentavien lääkkeiden hoidon perusta. Tätä asiaa käsitellään tarkemmin alla (luku 14). VIITTEET Berne RM, Levy MN. Kardiovaskulaarinen fysiologia, 3. painos. St. Louis: C.V. Mosby, 1981. Pikku RC. Sydämen ja verenkierron fysiologia, 3. painos. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985. Arvostelut Parmley WW, Talbot L. Sydän pumpuna. Julkaisussa: Berne RM ed. Fysiologian käsikirja: Sydän. Bethesda: American Physiological Society, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Sydän supistumisen ja rentoutumisen mekanismit. Julkaisussa: Braunwald E. ed. Sydänsairaus. Sydän- ja verisuonilääketieteen oppikirja, 3. painos. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC, et ai. Sydän supistuva käyttäytyminen ja sen toiminnallinen kytkentä verenkiertoon. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24: 375-400. Rothe CF. Laskimonsisäisen palautumisen fysiologia. Arch Intern Med 1986; 246: 977-982. Katz AM. Kottaraisen käyrän laskeva raaja ja epäonnistunut sydän. Kierto 1965; 32: 871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Vasemman kammion jälkikuormitus ja aortan syöttöimpedanssi: Pulsatiivisen verenvirtauksen vaikutukset. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24: 293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Sydän diastolinen toiminta kliinisessä kardiologiassa. Arch Intern Med 1988; 148: 99-109. Robotham JL, Scharf SM. Positiivisen ja negatiivisen paineen ilmanvaihdon vaikutukset sydämen toimintaan. Clin Chest Med 1983; 4: 161 - 178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, et ai. Systeeminen verisuoniresistenssi: Vasemman kammion jälkikuormituksen epäluotettava indeksi. Circulation 1986; 74: 1114-1123. Zeiis R, Flaim SF. Vasomotorisen sävyn muutokset kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24: 437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Sydämen vajaatoiminnan hoito (ensimmäinen kahdesta osasta). N Engin Med 1977; 297: 27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän suhde kliiniseen tilaan kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä. Circulation 1981; 63: 645-651. Sisältö Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 10-1.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 10-2.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 10-3.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 10-4.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Eng / 10.html 10 Painekiinnitys Tarkkaissa tieteissä relatiivisuuden ajatus hallitsee B. Paccellin keuhkokapillaarien painekiiloja (DZLK) käytetään perinteisesti kriittisen valtion lääketieteen harjoittamisessa, ja termiä "painekiilat" ”On tullut ja lääkärit ovat melko tuttuja. Huolimatta siitä, että tätä indikaattoria käytetään melko usein; sitä ei aina tulkita kriittisesti. Tässä luvussa yksilöidään joitain DZLK: n "rajallisista" sovelluksista ja tarkastellaan väärinkäsityksiä, joita syntyy, kun tätä indikaattoria käytetään kliinisessä käytännössä. TÄRKEIMMÄT OMINAISUUDET On mielipide, että DZLK on yleinen indikaattori, mutta näin ei ole. Seuraava on kuvaus tästä parametrista. DZLK: Määrittää paineen vasemmassa eteisessä. Ei aina osoita vasemman kammion esikuormitusta. Voi heijastaa paineita lähellä olevissa alveoleissa. Se ei salli tarkkaan arvioida hydrostaattista painetta keuhkokapillaareissa. Se ei ole muuntamispaineen osoitin. Jokainen näistä lausunnoista esitetään alla. Lisätietoja DZLK: sta saa arvosteluista. JAM-PAINO JA PRE-LOAD DZLK, jota käytetään määrittämään paine vasemmassa eteisessä. Saatujen tietojen avulla voimme arvioida veren suonensisäisen tilavuuden ja vasemman kammion toiminnan. DZLK: n Mittaamisen periaate DZLK: n mittausperiaate on esitetty kuvassa. 10-1. Keuhkovaltimoon asetetun katetrin distaalipäässä oleva pallo täytetään, kunnes verenvirtauksen tukkeutuminen tapahtuu. Tämä saa aikaan verikolonnin muodostumisen katetrin pään ja vasemman atriumin väliin, ja paine pylvään molemmista päistä tasapainottuu. Paine katetrin päässä on tässä tapauksessa yhtä suuri kuin paine vasemmassa eteisessä. Esitetty periaate ilmaisee hydrostaattisen yhtälön: Дк - Длп \u003d Q x Rv Kuva. 10-1. DZLK: n mittausperiaate. Keuhkot jaetaan 3 funktionaaliseen vyöhykkeeseen perustuen alveolaarisen paineen (Ralv), keuhkovaltimon keskimääräisen paineen (ks. Varten) ja keuhkokapillaarien paineen (Dc) suhteeseen. DZLK antaa sinun määrittää tarkasti vasemman eteisen (DLP) paine vain, kun Dk ylittää Ralv (vyöhyke 3). Lisäselvityksiä tekstissä. missä Dk on paine keuhkokapillaareissa, Dlp on paine vasemmassa eteisessä, Q on keuhkoveren virtaus, Rv on keuhkolaskimoiden vastus. Jos Q \u003d 0, niin Дк - Длп \u003d 0 ja siksi Дк - Длп \u003d ДЗЛК. Painetta katetrin päässä lopussa tukkeutumishetkellä keuhkovaltimopalloilla kutsutaan DZLK: ksi, jota puuttuessa vasemman atriumin ja vasemman kammion välillä ei ole esteitä, kun se katsotaan olevan yhtä suuri kuin vasemman kammion lopullinen diastolinen paine (CEDAW). LOPULLINEN DIASTOLINEN PAINE VASEN VENTRIKKEESSA ENNEN KUORMAA LUKUA Luvussa 1 sydänlihaksen esikuormitus levossa määritellään voimana, joka venyttää sydänlihasta. Vahingoittumattoman kammion esilataus on lopullinen diastolinen tilavuus (BWW). Valitettavasti BWW: tä on vaikea määrittää suoraan potilaan sängyssä (ks Luku 14), siksi esikuormituksen arvioimiseksi käytetään indikaattoria, kuten lopullinen diastolinen paine (CDD). Vasemman kammion normaali (muuttumaton) venyvyys mahdollistaa KDD: n käytön esikuorman mitattuna. Tämä on esitetty vetolujuuksien muodossa (katso kuvat 1-4 ja 14 - 4). Lyhyesti, tämä voidaan kuvata seuraavasti: KDLZh (DZLK) - luotettava esikuormituksen osoitin vain silloin, kun vasemman kammion venyvyys on normaali (tai muuttumaton). Oletus, että kammion venyvyys on normaalia tai muuttumatonta aikuisilla potilailla tehohoitoyksiköissä, on epätodennäköistä. Diastolisen vajaatoiminnan esiintyvyyttä ei kuitenkaan tutkita tällaisilla potilailla, vaikka joissakin tiloissa kammion venyvyys on epäilemättä muuttunut. Yleensä tämä patologia havaitaan keuhkojen mekaanisen ilmanvaihdon takia positiivisella paineella, etenkin kun paine inspiraatioon on korkea (katso luku 27). Sydänlihaksen iskemia, kammion hypertrofia, sydänlihaksen turvotus, sydämen tamponadi ja monet lääkkeet (kalsiumkanavasalpaajat jne.) Voivat myös muuttaa kammion laajennettavuutta. Kun kammion venyvyys vähenee, DZLK: n lisäys havaitaan sekä systolisessa että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa. Tätä asiaa käsitellään yksityiskohtaisesti luvussa 14. HAMPA-PAINE JA HYDROSTATINEN PAINE DZLK: tä käytetään keuhkokapillaarien hydrostaattisen paineen indikaattorina, mikä antaa mahdollisuuden arvioida hydrostaattisen keuhkopöhön kehittymisen mahdollisuutta. Ongelmana on kuitenkin, että DZLK mitataan ilman verenvirtausta, myös kapillaareissa. DZLK: n riippuvuuden hydrostaattisesta paineesta piirteet on esitetty kuvassa. 10-2. Kun pallo puhalletaan pois katetrin lopussa, verenvirtaus palautuu ja kapillaarien paine on suurempi kuin DZLK. Tämän eron (DK - DZLK) arvo määritetään verenvirtauksen (Q) ja keuhkolaskimon verenvirtausvastuksen (Rv) arvoilla. Seuraava on tämän riippuvuuden yhtälö (huomaa, että toisin kuin edellisessä kaavassa, DlP: n sijaan on DZLK): Dk - DZLK - Q x Rv. Jos Rv \u003d 0, niin Dk - DZLK \u003d 0 ja siksi Dk \u003d DZLK. Kuva. 10-2. Keuhkokapillaarien (Dc) ja DZLK: n hydrostaattisen paineen ero. Tästä yhtälöstä seuraa seuraava tärkeä johtopäätös: DZLK on yhtä suuri kuin hydrostaattinen paine keuhkokapillaareissa vain, kun keuhkolaskimoiden vastus lähestyy nollaa. Keuhkolaskimot kuitenkin luovat suurimman osan verisuonen kokonaisvastuksesta keuhkojen verenkiertoon, koska keuhkovaltimoiden vastus on suhteellisen pieni. Keuhkojen verenkierto suoritetaan matalapaineisissa olosuhteissa (johtuen ohutseinäisestä oikeasta kammiosta), eikä keuhkovaltimoita ole niin jäykkiä kuin keuhkojen verenkiertovaltimoita. Tämä tarkoittaa, että keuhkolaskimot muodostavat suurimman osan kokonaisesta keuhkoverisuonvastuksesta (LSS). Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että keuhkolaskimot tuottavat vähintään 40% LSS: stä [b]. Näitä ihmissuhteita ei tunneta tarkalleen, mutta ne ovat todennäköisesti samanlaisia. Jos oletetaan, että keuhkoveren laskimoosan resistenssi on 40% LSS, silloin keuhkolaskimoiden (Dc - Dlp) paineen aleneminen on 40% keuhkovaltimon ja vasemman atriumin (Dla - Dlp) välisestä kokonaispainehäviöstä. Yllä oleva voidaan ilmaista kaavalla olettaen, että DZLK on yhtä suuri kuin DLP. Dk - DZLK \u003d 0,4 (Dl - Dlp); Dk \u003d DZLK + 0,4 (Dl - DZLK). Terveillä ihmisillä ero DK: n ja DZLK: n välillä lähestyy nollaa, kuten alla on esitetty, koska keuhkovaltimopaine on alhainen. Keuhkoverenpainetaudin tai lisääntyneen keuhkolaskimoresistenssin kanssa ero voi kuitenkin kasvaa. Tämä esitetään alla esimerkissä aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymästä (RDSV), jossa paine kasvaa sekä keuhkovaltimoissa että keuhkolaskimissa (katso luku 23). DZLK, joka on yhtä suuri kuin 10 mm Hg sekä normaalilla että RDSV: llä: DZLK \u003d 10 mm Hg Normaalisti Dk \u003d 10 + 0,4 (15-10) \u003d 12 mmHg. Kun RDSV Dk \u003d 10 + 0,6 (30-10) \u003d 22 mm Hg Jos keuhkovaltimon keskimääräinen paine kasvaa 2 kertaa ja laskimovastuksen 50%, niin hydrostaattinen paine ylittää DZLK: n yli 2 kertaa (22 vs. 10 mm Hg). Tässä tilanteessa hoidon valintaan vaikuttaa menetelmä hydrostaattisen paineen arvioimiseksi keuhkokapillaareissa. Jos kapillaarien laskettu paine (22 mm Hg) otetaan huomioon, hoidon tulee olla tarkoituksena estää keuhkopöhön kehittyminen. Jos DZLK otetaan huomioon kriteerinä Dk (10 mmHg), terapeuttisia toimenpiteitä ei ole osoitettu. Tämä esimerkki kuvaa kuinka DZLK (tarkemmin sanottuna sen väärä tulkinta) voi olla harhaanjohtava. Valitettavasti keuhkosuonien resistenssiä ei voida suoraan määrittää, ja yllä olevaa yhtälöä ei käytännössä voida soveltaa tiettyyn potilaaseen. Tämä kaava antaa kuitenkin tarkemman arvion hydrostaattisesta paineesta kuin DZLK, ja siksi on suositeltavaa käyttää sitä, vaikka Dc: tä ei ole parempaa arviota. MUKAUTUMISEN PAINEEN OMINAISUUDET Paineen alenemiseen keuhkovaltimoissa siitä hetkestä lähtien, kun veren virtaus tukkeutuu sumutuksella, seuraa aluksi nopea paineen pudotus, jota seuraa hidas paineen lasku. Näiden kahden komponentin erottavan pisteen katsotaan olevan yhtä suuri kuin hydrostaattinen paine keuhkokapillaareissa. Tämä näkemys on kuitenkin kiistanalainen, koska sitä ei vahvisteta matemaattisesti. Lisäksi potilaan sängyn paineen nopean ja hitaan komponentin välillä ei aina ole mahdollista erottaa toisistaan \u200b\u200b(tekijän henkilökohtaiset havainnot), joten kysymys vaatii lisätutkimuksia. Rinnan paineen aiheuttamat esineet Intrauminaalista painetta pidetään perinteisesti verisuonipaineen mittana, mutta transmuraalinen paine vaikuttaa esikuormitukseen ja turvotuksen kehittymiseen. Alveolaarinen paine voidaan siirtää keuhkojen suoniin ja muuttaa suonensisäistä painetta muuttamatta transmuraalista painetta useista tekijöistä, mukaan lukien verisuoniseinämän paksuus ja sen venyvyys, jotka luonnollisesti eroavat terveillä ja sairailla ihmisillä. Kun mitat DZLK: ta vähentääkseen rintapaineen vaikutusta DZLK: hon, muista seuraava. Rinnassa verisuonen paine, joka on kirjattu verisuonen luumeniin, vastaa muuntamispainetta vain uloshengityksen lopussa, kun paine ympäröivissä alveoleissa on ilmakehän paine (nollataso). On myös muistettava, että verisuonipaine, joka rekisteröidään tehohoitoyksiköissä (ts. Intranuminaalinen paine), mitataan suhteessa ilmakehän paineeseen (nolla), eikä se heijasta tarkasti muuntamispainetta, ennen kuin kudoksen paine lähestyy ilmanpainetta. Tämä on erityisen tärkeää, kun hengityksen muutokset kirjataan DZLK: n määritykseen (katso alla). HENGITYSIN LIITTYVÄT MUUTOKSET Rintakehän paineen vaikutus DZLK: iin on esitetty kuvassa. 10-3. Tämä toiminta liittyy muutokseen paineessa rinnassa, joka välittyy kapillaareihin. Tämän levyn todellinen (transmuraalinen) paine voi olla vakio koko hengitysjakson ajan. DZLK, joka määritetään uloshengityksen lopussa, mekaanisella ilmanvaihdolla (mekaanisella ilmanvaihdolla) edustaa alinta kohtaa ja itsenäisellä hengityksellä - korkeinta. Elektroniset monitorit paineen mittaamiseksi monissa tehohoidon yksiköissä rekisteröivät paineen 4 sekunnin välein (vastaten yhtä aallon kulkua oskilloskoopin näytön läpi). Samanaikaisesti monitorin näytöllä voidaan havaita 3 erilaista painetta: systolinen, diastolinen ja sekundaarinen. Systolinen paine on korkein kohta joka 4. sekunnin välein. Diastolinen on alhaisin paine ja keskiarvo vastaa keskimääräistä painetta. Tältä osin DZLK määritetään potilaan itsenäisen hengityksen jälkeen hengityksen lopussa selektiivisesti systolisen aallon avulla ja mekaanisen hengityksen avulla - diastolisen avulla. Huomaa, että keskimääräistä painetta ei tallenneta näyttöruudulle hengityksen muuttuessa. Kuva. 10-3. DZLK: n riippuvuus hengityksen muutoksista (spontaani hengitys ja mekaaninen hengitys). Transmuraalinen ilmiö määritetään uloshengityksen lopussa, se tapahtuu yhdessä systolisen paineen kanssa riippumattoman hengityksen kanssa ja diastolisen ilman kanssa mekaanisen ilmanvaihdon kanssa. POSITIIVINEN PAINE UUDENPÄÄTYMISEN lopussa Kun hengitetään positiivisella paineella loppumisvaiheen lopussa (PEEP), alveolaaripaine ei palauta ilmakehän paineeseen loppujen lopussa. Seurauksena DZLK: n arvo uloshengityksen lopussa ylittää sen todellisen arvon. PDKV luo keinotekoisesti tai se voi olla ominaista potilaalle itselleen (auto-PDKV). Auto - PDKV on seurausta epätäydellisestä uloshengityksestä, jota esiintyy usein mekaanisen hengityksen aikana potilailla, joilla on obstruktiivinen keuhkosairaus. On muistettava, että automaattinen PEEP mekaanisessa ilmanvaihdossa pysyy usein oireettomana (katso luku 29). Jos kiihtyneessä potilaassa, jolla on takypnea, DZLK: n odottamaton tai selittämätön nousu nousee, auto-PEEP: tä pidetään syynä näihin muutoksiin. Auto-PEEP-ilmiötä kuvataan yksityiskohtaisemmin luvun 29 lopussa. PEEP: n vaikutus DZLK: hon on epäselvä ja riippuu keuhkojen venyvyydestä. Kun rekisteröit DZLK: n PEEP-taustaa vasten, on välttämätöntä alentaa jälkimmäinen nollaan ja irrottamatta potilasta hengityslaitteesta. Itse potilaan irrottamisella hengityslaitteesta (PDKV-tila) voi olla erilaisia \u200b\u200bseurauksia. Jotkut tutkijat uskovat, että tämä manipulointi on vaarallista ja johtaa kaasunvaihdon heikkenemiseen. Toiset ilmoittavat vain ohimenevän hypoksemian kehittymisen. Potilaan irtikytkemistä hengityslaitteesta aiheutuvaa riskiä voidaan vähentää merkittävästi luomalla positiivinen paine ilmanvaihdon aikana, kun PEEP-hoito lopetetaan väliaikaisesti. DZLK: n lisäykseen PDKV: ssä on 3 mahdollista syytä: PDKV ei muuta kapillaarien transmuraalista paineita. PDKV johtaa kapillaarien puristukseen, ja tätä taustaa vasten DZLK edustaa painetta alveoleissa, ei vasemmassa eteisessä. PDKV vaikuttaa sydämeen ja vähentää vasemman kammion venyvyyttä, mikä johtaa DZLK: n lisääntymiseen samalla BWW: llä. Valitettavasti DZLK: n vaihtamiseen on usein mahdotonta erottaa toista syytä. Kaksi viimeistä tapausta voivat viitata hypovolemiaan (suhteelliseen tai absoluuttiseen), jonka korjaamiseksi infuusiohoito on välttämätöntä. RUNOSVYÖHYKSET DZLK-määrityksen tarkkuus riippuu katetrin lopun ja vasemman atriumin välisestä suorasta yhteydestä. Jos paine ympäröivissä alveoleissa on suurempi kuin paine keuhkokapillaareissa, jälkimmäiset puristetaan ja paine keuhkokatetrissa paineen sijaan vasemmassa atriumissa heijastaa paineta alveoleissa. Alveolaarisen paineen ja keuhkojen verenkiertojärjestelmän paineen suhteen perusteella keuhkot jaettiin ehdollisesti 3 funktionaaliseen vyöhykkeeseen, kuten kuviossa 4 on esitetty. 10-1, peräkkäin keuhkojen yläosista pohjaan. On korostettava, että vain vyöhykkeellä 3 kapillaaripaine ylittää alveolaarisen paineen. Tällä vyöhykkeellä verisuonen paine on korkein (voimakkaan painovoiman vaikutuksen seurauksena), ja alveolien paine on alhaisin. Kun rekisteröit DZLK: n, katetrin pään tulisi sijaita alueella 3 (vasemman atriumin tason alapuolella). Tässä asennossa alveolaarisen paineen vaikutus keuhkokapillaarien paineeseen vähenee (tai poistuu). Jos potilaalla on kuitenkin hypovolemia tai hänellä on mekaaninen hengitys, jolla on korkea PEEP, tämä tila ei ole välttämätön [I]. Katetria on käytännössä mahdotonta viedä vyöhykkeelle 3 suoraan potilaan sängyssä ilman radiologista valvontaa, vaikkakin useimmissa tapauksissa suuren verenvirtausnopeuden vuoksi katetrin pää putoaa suunniteltuun tarkoitukseen juuri näissä keuhkoissa. Keskimäärin kolmesta katetroinnista vain yhdessä tapauksessa katetri saapuu keuhkojen ylempiin vyöhykkeisiin, jotka sijaitsevat vasemman atriumin [I] tason yläpuolella. KLIINISET EDELLYTYKSET VAIKUTTAMISEN TAPAHTUMAN MITTAMISEN TARKKUUS Mittaamalla DZLK: tä on todennäköistä, että saadaan virheellinen tulos. 30 prosentilla tapauksista on useita teknisiä ongelmia, ja 20 prosentilla virheistä johtuu vastaanotettujen tietojen virheellisestä tulkinnasta. Patologisen prosessin luonne voi myös vaikuttaa mittauksen tarkkuuteen. Seuraavassa käsitellään joitain tulosten tarkkuuteen ja luotettavuuteen liittyviä käytännön kysymyksiä. SAATTUJEN TULOSTEN TARKASTAMINEN Katetrin pään sijainti. Katetrointi suoritetaan tyypillisesti potilaan makuulla selällään. Samaan aikaan verenvirtauksen sisältävän katetrin pää tulee keuhkojen takaosiin ja sijaitsee vasemman eteisen tason alapuolella, joka vastaa vyöhykettä 3. Valitettavasti kannettavat röntgenlaitteet eivät salli kuvan ottamista suorassa projektiossa ja määrittävät siten katetrin sijainnin, joten on suositeltavaa käyttää sivuprojektio [I]. Sivuprojektiossa otettujen röntgenkuvien merkitys on kuitenkin kyseenalainen, koska kirjallisuudesta on saatu raportteja siitä, että paine ventraaliosissa (vasemman atriumin ylä- ja alapuolella) on käytännössä muuttumaton selkärankaan verrattuna. Lisäksi tällainen röntgenkuvaus (sivuttaisprojektiossa) on vaikeaa, kallista eikä mahdollisesti kaikissa klinikoissa. Röntgenohjauksen puuttuessa katetri ei mene alueelle 3 osoittaa seuraavalla painekäyrän muutoksella, joka liittyy hengitykseen. Kun mekaaninen ilmanvaihto on PDKV-tilassa, DZLK: n arvo kasvaa vähintään 50%. Veren happipitoisuus DZLK: n mittausalueella. Katetrin sijainnin määrittämiseksi on suositeltavaa ottaa verta sen päästä puhalletulla ilmapalloilla. Jos verinäytteen hemoglobiinin kylläisyys hapolla saavuttaa 95% tai enemmän, verta pidetään valtimo. Yhdessä työssä ilmoitetaan, että 50 prosentilla tapauksista DZLK: n mittausalue ei täytä tätä kriteeriä. Sen seurauksena sen rooli DLLC: n mittausvirheen vähentämisessä on minimaalinen. Samanaikaisesti potilailla, joilla on keuhkopatologia, tällaista hapettumista ei voida havaita paikallisen hypoksemian vuoksi eikä katetrin pään väärän aseman takia. Vaikuttaa siltä, \u200b\u200bettä testin positiivisella tuloksella voi olla apua, ja negatiivisella ei ole läheskään ennustearvoa, etenkin hengitysvaikeuksissa olevilla potilailla. Käytämme jatkuvaa sekoitetun laskimoveren happikylläisyyden seurantaa, josta on jo tullut yleistä tehohoitoyksikössämme DZLK: ta mitattaessa, lisäämättä komplikaatioiden ja kustannusten määrää. Eteispainekäyrän muoto. DZLK-käyrän muotoa voidaan käyttää vahvistamaan, että DZLK heijastaa painetta vasemmassa atriumissa. Atriumin painekäyrä on esitetty kuvassa. 10-4, jolla selvyyden vuoksi esitetään myös EKG: n rinnakkaisrekisteröinti. Seuraavat eteispainekäyrän komponentit erotetaan toisistaan: A-aalto, joka johtuu atriumin vähenemisestä ja osuu yhteen EKG: n RNA-aallon kanssa. Nämä aallot katoavat eteisvärinää ja räpyttelyä samoin kuin akuutin keuhkojen tromboembolian yhteydessä. X-aalto, joka vastaa eteisrentoa. Tämän aallon amplitudissa havaitaan selvä lasku sydämen tamponaadilla. C-aalto tarkoittaa kammion supistumisen alkua ja vastaa hetkeä, jolloin mitraaliventtiili alkaa iskeä. V-aalto ilmestyy kammiojärjestelmän aikaan, ja sen aiheuttaa venttiilin kohoumien paine vasemman atriumin onteloon. Y-laskeva on seurausta nopeasta eteisten tyhjentymisestä, kun mitraaliventtiili irtoaa diastolin alussa. Sydän tamponaadilla tämä aalto on heikko tai puuttuu. Jättimäinen V-aalto paineen rekisteröinnissä eteisessä vastaa mitraaliventtiilin vajaatoimintaa. Nämä aallot syntyvät veren käänteisvirran seurauksena keuhkolaskimoiden läpi, jotka voivat jopa päästä keuhkojen rungon venttiilin kohoumiin. Kuva. 10-4. Kaavioesitys eteispainekäyrästä verrattuna EKG: hen. Selitys tekstissä. Korkea V-aalto johtaa keskimääräisen DZLK-arvon nousuun tasoon, joka ylittää diastolisen paineen keuhkovaltimoissa. Samanaikaisesti keskimääräinen DZLK-arvo ylittää myös vasemman kammion täyttöpaineen, siksi on suositeltavaa mitata diastolipaine. Korkea V-aalto ei ole patoraalinen mitraalipuutokselle. Tätä aaltoa tarkkaillaan myös vasemman kammion hypertrofian (kardiomyopatian) ja korkean keuhkoverenvirtauksen kanssa. (kammiovälivaurio.) MUUTTUVUUS DZLK-arvot vaihtelevat useimmissa ihmisissä 4 mm Hg: n sisällä, mutta joissakin tapauksissa niiden poikkeama voi olla 7 mm Hg. DZLK: n tilastollisesti merkittävän muutoksen tulisi ylittää 4 mm Hg. JA CEDAW Useimmissa tapauksissa DLCA: n arvo vastaa CEDAA: n arvoa [I], mutta näin ei välttämättä ole seuraavissa tilanteissa: 1. Jos aortan venttiilin toiminta on riittämätön. kammioon 2. Eteisvireistuminen kammion jäykän seinämän kanssa johtaa nopeaseen verenpaineen nousu mitraaliventtiilin ennenaikaisen sulkeutumisen seurauksena. Seurauksena DLCA on alempi kuin CEDAW [I]. 3. Hengitysteiden vajaatoiminnan tapauksessa DZLK-arvo voi keuhkopatologiapotilailla ylittää CEDAW-arvon. Tämän ilmiön mahdollinen mekanismi on pienten suonien vähentyminen keuhkojen hypoksisilla alueilla, joten tulosten tarkkuutta ei voida taata tässä tilanteessa. Tällaisen virheen riskiä voidaan vähentää sijoittamalla katetri keuhkojen alueille, jotka eivät ole mukana patologisessa prosessissa. VIITTEET ARVOSTELUT Marini JJ, Keuhkovaltimon tukkeutumispaine: Kliininen fysiologia, mittaus ja tulkinta. Am Rev Respir Dis 1983; 125: 319-325. Sharkey SW. Kiilan takana: Kliininen fysiologia ja Swan-Ganz-katetri. Am J Med 1987; 53: 111 - 122. Raper R, Sibbald WJ. Harhaan kiila? Swan-Ganz-katetri ja vasemmankeskinen-ular-esilataus. Chest 1986; 59: 427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Sydän- ja verisuonitautien seuranta tehohoitoyksikössä (osa 1). Rinta 1984; 55: 537-549. TEKNISET TIEDOT Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Sydän diastolinen toiminta kliinisessä kardiologiassa. Arch Intern Med 1988; 145: 99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Keuhkovaltimoiden ja laskimopaineet mitattuna pienillä katetereilla. J Appi Physiol 1984; 57: 309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP, et ai. Viimeaikaiset edistykset keuhkopöhössä. Crit Care Med 1987; 15: 963 - 970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ef al. Tehokkaan keuhkokapillaaripaineen mittaus käyttämällä paineprofiilia keuhkovaltimon tukkeutumisen jälkeen. Crit Care Med 1986; 14: 16 - 22. Seigel LC, Pearl RG. Keuhkoverenkiertoresistenssin pituussuuntaisen jakauman mittaus keuhkovaltimoiden tukkeumapaineprofiileista. Anestesiologia 1988; 65: 305-307. PAINOTASEMASSA LIITTYVÄT ARTIFAKTIT RINTAKAMMASSA Schmitt EA, Brantigan CO. Keuhkovaltimon ja keuhkovaltimon kiilapaineiden yleiset esineet: Tunnistaminen ja hallinta. J Clin Monit 1986; 2: 44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Positiivinen uloshengityspaine aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymässä. N Engi J Med 1982; 307: 1381 - 1384. deCampo T, Civetta JM. Korkean tason PEEP-hoidon lyhytaikaisen lopettamisen vaikutus potilaisiin, joilla on akuutti hengitysvajaus. Crit Care Med 1979; 7: 47 - 49. TYÖTÄVÄT PAINEEN TARKKUUTTA Morris AH, Chapman RH, Gardner RM. Keuhkovaltimon kiilan paineen mittauksessa kohdattujen teknisten ongelmien tiheys. Crit Care Med 1984; 12: 164 - 170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG, et ai. Keuhkovaltimon diastoliset ja kiilapaine-suhteet kriittisesti sairailla potilailla. Arch Surg 1988; 323: 933 - 936. Henriquez AN, Schrijen FV, Redondo J, et ai. Keuhkovaltimoiden kiilapaineen ja kiila angiogrammien paikalliset vaihtelut kroonista keuhkosairautta sairastavilla potilailla. Chest 1988; 94: 491 - 495. Morris AN, Chapman RH. Kiilapaineen varmistus keuhkokapillaariveren aspiraatiolla. Crit Care Med 1985; 23: 756 - 759. Nemens EJ, Woods SL. Normaalit keuhkovaltimoiden ja keuhkojen kapillaari kiilapaineiden vaihtelut akuutti sairailla potilailla. Sydän keuhko 1982; P: 393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Keuhkovaltimon kiilapaine ei ehkä heijasta vasemman kammion päätydiastoolista painetta koirilla, joilla on öljyhapon aiheuttama keuhkoödeema. Crit Care Med 1985: 33: 487-491. Sisältö Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 11-1.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 11-2.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 12-1.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 12-2.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Rus / 12-3.JPG Intensiivinen hoito ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. "" ICU-kirja "" (2. painos) - Eng / 12.html 12 Rakenteellinen lähestymistapa kliinisen sokin ongelmaan Tässä luvussa esitellään yksinkertainen lähestymistapa sokin diagnosointiin ja hoitoon, joka perustuu vain 6 indikaattorin analyysiin (suurin osa mitataan katetroinnilla) keuhkovaltimo) ja se suoritetaan kahdessa vaiheessa. Tämä lähestymistapa ei määrittele sokkia valtimohypotensiona tai hypoperfuusiona, vaan se kuvaa sitä kudoksen riittämättömän hapettumisen tilana. Tämän lähestymistavan perimmäisenä tavoitteena on saavuttaa vastaavuus kudoksiin hapen toimituksen ja niiden aineenvaihdunnan välillä. Verenpaineen ja veren virtauksen normalisointi otetaan myös huomioon, mutta ei lopputavoitteena. Lähestymistapamme perussäännökset on kuvattu luvuissa 1, 2, 9, ja niitä tarkastellaan myös teoksissa (ks. Tämän luvun loppu). Tässä kirjassa lähestymistavalla sokkiongelmaan on yksi keskeinen teema: pyrkiä määrittelemään aina selvästi kudoksen hapen tila. Isku on "piilotettu" jälkimmäiseen, ja et löydä sitä kuuntelemalla rintaontelon elimiä tai mittaamalla rintavaltimon painetta. On löydettävä uusia lähestymistapoja sokkiongelmaan. ”Musta laatikko” - lähestymistapa, jota käytetään laajalti vahinkojen määrittämiseen tekniikassa, soveltuu mielestämme monimutkaisten patologisten prosessien tutkimukseen ihmiskehossa. YLEISET EDUSTAJAT Lähestymistapamme perustuu useiden indikaattorien analysointiin, jotka voidaan edustaa kahdessa ryhmässä: “paine / veren virtaus” ja “hapen kuljetus”. Paine / verenvirtausryhmän indikaattorit: 1. Tukkeutumispaine keuhkokapillaareissa (DZLK); 2. sydämen tuotanto (SV); 3. Perifeerisen verisuonen kokonaisresistenssi (OPSS). ”Hapen kuljetus” -ryhmän indikaattorit: 4. Hapen kuljetus (UOg); 5. Hapen kulutus (VC ^); 6 Seerumin laktaattipitoisuus. 1. Vaiheessa I käytetään joukkoa paine / verenvirtausparametreja johtavien hemodynaamisten häiriöiden määrittämiseksi ja korjaamiseksi. Tällaisessa ryhmässä yhdistetyillä indikaattoreilla on tietyt arvot, joiden perusteella on mahdollista karakterisoida koko kompleksi (toisin sanoen kuvata tai luoda pieni hemodynaaminen profiili, ”kaava”), jota käytetään diagnoosimaan ja arvioimaan hoidon tehokkuutta. Tämän vaiheen lopullinen tavoite on palauttaa verenpaine ja verenvirtaus (jos mahdollista) ja määrittää patologisen prosessin pääasiallinen syy. II. Vaiheessa II arvioidaan aloitushoidon vaikutus suhteessa kudoksen hapettumiseen. Tämän vaiheen tarkoituksena on saavuttaa vastaavuus kudosten hapenkulutuksen ja niissä tapahtuvan aineenvaihdunnan nopeuden välillä, jota varten käytetään indikaattoria, kuten laktaatin konsentraatio vereseerumissa. Hapen kuljetus vaihdetaan (tarvittaessa) VO2-arvon korjaamiseksi. I VAIHE: HEMODYNAAMISIMAT PROFIILIT (“FORMULAS”) Yksinkertaistamisen vuoksi uskomme, että jokaisella indikaattoriryhmän “paine / verenvirtaus” tekijällä on johtava rooli yhdessä iskujen päätyypeissä, kuten esimerkiksi alla esitetään. Indikaattorin sokkityyppi DZLK: n hypovoleemisen verenhukka (tarkemmin sanottuna BCC: n väheneminen, kuten SV-verenvuodon tai dehydraation vuoksi. Kardiogeeninen akuutti sydäninfarkti OPSS vasogeeninen sepsis) Tämän tyyppisissä shokisuhteissa DZLK, SV ja OPSS voidaan edustaa niin kutsuttuina pieninä hemodynaamisina profiileina, kukin myötävaikuttava. DZLK: n, SV: n ja OPSS: n välisiä suhteita tarkastellaan yleensä luvussa 1. Pieniä hemodynaamisia profiileja, jotka kuvaavat kolmea päätyyppiä, esitetään kuvassa 12-1. Kuva 12.1 Pienet hemodynaamiset profiilit ("kaavat"), jotka kuvaavat kolmea päätyyppiä GYPOVOLEMIC SHOCK shokki Sen kanssa on ensiarvoisen tärkeää alentaa kammion täyttöä (alhainen DZLK), mikä johtaa SV: n laskuun, mikä puolestaan \u200b\u200baiheuttaa verisuonten supistumista ja OPSS: n nousua. korkea OPSS CARDIOGENIC SHOCK Tässä tapauksessa johtava tekijä on SV: n jyrkkä lasku, jota seuraa veren stagnaatio keuhkojen verenkierrossa (korkea DZLK) ja perifeerinen verisuonten supistuminen (korkea OPSS). Kardiogeenisen sokin "kaavalla" on seuraava muoto: korkea DZLK / matala SV / korkea OPSS. VASOGEENINEN shokki - Tämän tyyppiselle sokille on ominaista valtimoiden sävyn heikkeneminen (alhainen OPSS) ja erilaisissa asteissa laskimot (alhainen DZLK). Sydäntuotanto on yleensä korkea, mutta sen arvo voi vaihdella merkittävästi. Vasogeenisen sokin "kaavalla" on seuraava muoto: matala DZLK / korkea SV / matala OPSS. DZLK: n koko voi olla normaali, jos laskimoääntä ei muuteta tai kammion jäykkyys kasvaa. Näitä tapauksia käsitellään luvussa 15. Vasogeenisen sokin tärkeimmät syyt ovat: 1. Sepsis / usean elimen vajaatoiminta. 2. Leikkauksen jälkeinen tila. 3. Haimatulehdus. 4. Vahinko. 5. Akuutti lisämunuaisen vajaatoiminta. 6. Anafylaksia. Hemodynaamisten indikaattorien monimutkaiset yhdistelmät Kolme osoitettua hemodynamiikan pääindikaattoria, jotka on yhdistetty eri tavoin, voivat luoda monimutkaisempia profiileja. Esimerkiksi ”kaava” voi näyttää tältä: normaali DZLK / matala SV / korkea OPSS. Sitä voidaan kuitenkin edustaa kahden pää “kaavan” yhdistelmänä: 1) kardiogeeninen sokki (korkea DZLK / matala SV / korkea OPSS) + 2) hypovoleeminen sokki (matala DZLK / matala SV / korkea OPSS). Pieniä hemodynaamisia profiileja on vain 27 (koska jokaisella kolmelta muuttujalta on 3 lisäominaisuutta), mutta kutakin voidaan tulkita kolmen pääasiallisen "kaavan" perusteella. HEMODYNAAMISTEN PROFILIEN ("FORMULA") TULKINTA Pienten hemodynaamisten profiilien tietoominaisuudet on esitetty taulukossa. 12-1. Ensin määritetään johtava verenkiertohäiriö. Joten tarkasteltavana olevassa tapauksessa indikaattorien ominaisuudet muistuttavat hypovoleemisen sokin ”kaavaa” OPSS: n normaalia arvoa lukuun ottamatta. Siksi tärkeimmät hemodynaamiset häiriöt voidaan formuloida kiertävän veren tilavuuden vähenemisenä plus matala verisuonten sävy. Tämä määritteli hoidon valinnan: infuusio ja lääkkeet, jotka lisäävät OPSS: ää (esimerkiksi dopamiini). Joten jokaiselle pääpatologiselle prosessille, johon liittyy verenkiertohäiriöitä, vastaa pieni hemodynaaminen profiili. Pöydässä. Näistä häiriöistä 12-1 oli vähentynyt verenkierron tilavuus ja verisuonten laajeneminen. * Kotimaisessa kirjallisuudessa käsitettä “vasogeeninen sokki” ei esiinny. Valtimo- ja laskimoalueiden sävyn voimakas lasku havaitaan akuutin lisämunuaisen vajaatoiminnan, anafylaktisen sokin, septisen sokin myöhäisessä vaiheessa, useiden elinten vajaatoimintaoireyhtymän jne. Yhteydessä. Venäläisessä kirjallisuudessa käsitteen "romahtaminen" tarkoitus on vasogeeninen sokki, joka on akuutti kehittyvä verisuonien vajaatoiminta, jolle on tunnusomaista ensimmäinen. käännös on lasku verisuonten sävyssä ja myös verenkierron määrän laskua. Romahdus kehittyy useimmiten vakavien sairauksien ja patologisten tilojen komplikaationa. Erota (etiologisista tekijöistä riippuen) tarttuva, hypokseeminen. haima, ortostaattinen romahdus jne. - Noin. painos Taulukko 12-1 Pienten hemodynaamisten profiilien soveltaminen Tiedot Esimerkkiprofiili muodostetaan patologisen prosessin määritelmä Kohdennettu hoito Mahdolliset syyt Matala DZLK / matala SV / normaali SPS Laskuyksiköiden lasku ja verisuonten laajeneminen Korkeamman kappaleen lisäys ennen DZLK: n perustamista \u003d 12 mm Hg Dopamiini, tarvittaessa Lisämunuaisen vajaatoiminta Sepsis Anafylaksia VERIRIRKUNNAN NORMALISOINTI Seuraava kaavio osoittaa, millä terapeuttisilla toimenpiteillä hemodynaamisten häiriöiden korjaaminen on mahdollista. Tässä jaksossa mainittujen lääkkeiden farmakologisia ominaisuuksia käsitellään yksityiskohtaisesti luvussa 20. Lääkkeiden yksinkertaistamiseksi ja niiden vaikutuksia kuvataan melko lyhyesti ja yksinkertaisesti esimerkiksi alfa: verisuonten supistuminen (ts. A-adrenergisten reseptorien stimulointi antaa verisuonia supistavan vaikutuksen), (beeta: verisuonten laajeneminen ja lisääntynyt sydämen toiminta (ts. verisuonten beeta-adrenoreseptoreiden stimulaatio aiheuttaa niiden laajenemisen, ja sydämet - sykkeen ja voimakkuuden lisääntymiseen). Hoito 1. Matala tai normaali DZLK-infuusiohoito Nesteet ovat aina parempia kuin verisuonia supistavat aineet. Infuusiohoidon tavoitteena on nostamalla DZLK tai 18-20 mm Hg, tai tasolle, joka on yhtä suuri kuin plasman kolloidinen osmoottinen paine (COD). COD: n mittausmenetelmiä käsitellään luvun 23 ensimmäisessä osassa. 2. Matala CB a. Korkea OSS Dobutamiini b Normaali OPSS-dopamiini-selektiivinen (beeta-agonistit, kuten dobutamiini (beeta-1-adrenerginen agonisti), osoitettu alhaiselle sydämen tuotannolle ilman valtimohypotensiota ja. Dobutamiini on vähemmän arvokasta kardiogeenisen sokin tapauksessa, koska se ei aina nosta verenpainetta; mutta vähentämällä OPSS: ää se lisää merkittävästi sydämen tuottoa. Tapauksissa, joissa esiintyy voimakasta valtimohypotensiota (beeta-agonistit yhdessä joidenkin alfa-adrenergisten agonistien kanssa ovat sopivimpia verenpaineen nostamiseen, koska verisuonten a-adrenergisten reseptorien stimulaatio, joka aiheuttaa niiden kapenemisen, estää SPS: n laskua vasteena SV: n lisääntymiselle. 3. Matala SPS: a. normaalit SV-alfa-, beeta-agonistit b. Voimakkaita SV-alfa-agonisteja * * Vasokonstriktorien määräämistä tulisi välttää, mikäli mahdollista, koska ne lisäävät systeemistä verenpainetta kudosten verentoimituksen heikentymisen vuoksi arterioolien kouristuksesta johtuen. β-agonistit ovat parempia kuin selektiiviset alfa-agonistit, jotka voivat aiheuttaa vakavaa verisuonten supistumista.Dopamiinia käytetään usein yhdessä muiden lääkkeiden kanssa; lisäksi se stimuloi verisuonten sileiden lihasten erityisiä dopamiinireseptoreita ja aiheuttaa niiden laajenemisen, mikä antaa mahdollisuuden ylläpitää verenvirtausta munuaisissa. On huomattava, että huumeiden arsenaali on välttämätöntä noin vaikuttaa verenkiertoon shokissa, on pieni. Se johtuu pääasiassa alla luetelluista lääkkeistä. Odotettu vaikutus Lääkkeet Beeta: lisääntynyt sydämen aktiivisuus Dobutamiini alfa-, beeta- ja dopamiinireseptorit: kardiotoninen vaikutus ja munuaisten ja mesenteristen suonien laajeneminen Dopamiini keskimääräisissä annoksissa alfa-verisuonten supistumista, kohonnut verenpaine. Suuret dopamiiniannokset dopamiinilla keskimääräisillä annoksilla, yhdistelmäsydän jolla on vaikutus alueellisten suonien resistenssiin ja joilla on korkea - ekspressoituneet alfa-adrenomimeettiset ominaisuudet, se tekee siitä erittäin arvokkaan anti-shokki-lääkkeen. Ehkä dopamiinin tehon heikkeneminen useiden päivien annon jälkeen norepinefriinivarantojen ehtymisen seurauksena, jota se vapauttaa presynaptisten hermopäätteiden rakeista. Joissakin tapauksissa norepinefriini voi korvata dopamiinin, esimerkiksi jos on tarve saada nopeasti verisuonia supistava vaikutus (erityisesti septinen sokki) tai nostaa verenpainetta. On muistettava, että kun verenvuoto ja kardiogeeninen sokki aiheuttavat voimakkaan verenpaineen laskun, norepinefriiniä ei voida käyttää (kudosten verensaannin heikentymisen vuoksi), ja verenpaineen normalisoimiseksi suositellaan infuusiohoitoa. Lisäksi yllä mainitut lääkkeet stimuloivat aineenvaihduntaa ja lisäävät kudosten energiantarvetta, kun taas niiden energiansaanti on vaarassa häiriöille. ENNAKÄSITTELYVAARA Järjestelmällisen verenpaineen palautumista seuraavalle ajanjaksolle voi liittyä jatkuvaa iskemiaa ja eteneviä elinvaurioita. Tässä osassa esitellään lyhyesti kolme uudelleen elvytysvaurion oireyhtymää, jotta voidaan osoittaa kudoksen hapettumisen seurannan tärkeys ja perustella vaiheen II toteutettavuus sokin hoidossa. UUDISTAMATON ORGAANINEN VERI Palautumattomalle ilmiölle on ominaista jatkuva hypoperfuusio iskeemisen aivohalvauksen jälkeen tapahtuvan elvytyksen jälkeen. Uskotaan, että tämä ilmiö johtuu kalsiumionien kertymisestä verisuonten sileisiin lihasiin verisuonten supistumisen aiheuttaman iskemian aikana, joka sitten jatkuu useita tunteja elvytyksen jälkeen. Aivojen verisuonet ja sisäelimet ovat erityisen alttiita tälle prosessille, mikä vaikuttaa merkittävästi taudin lopputulokseen. Sisäelinten, erityisesti maha-suolikanavan iskemia voi rikkoa suolen seinämän limakalvon esteitä, mikä antaa suoliston mikroflooralle mahdollisuuden päästä systeemiseen verenkiertoon (translokaatio-ilmiö) suolen seinämän läpi. Pysyvä aivoiskemia aiheuttaa pysyvän neurologisen alijäämän, mikä voi selittää aivovaurioiden pääosin sydämen pysähtyneiden potilaiden elpymisen jälkeen [b]. Pitkällä aikavälillä verenvirtauksen palautumattomuuden ilmiö ilmenee kliinisesti useiden elinten vajaatoiminnan oireyhtymänä, joka johtaa usein kuolemaan. UUDELLEENJAKKUMISVAARA Reperfuusiovaurio eroaa ilmiöstä, jossa verenvirtausta ei palauteta, koska tässä tapauksessa verenhuolto palautetaan iskeemisen aivohalvauksen jälkeen. Tosiasia on, että iskemian aikana myrkylliset aineet kerääntyvät, ja verenkierron palautumisen aikana ne pestään ja veren kautta tapahtuu koko kehon veressä, päästäen etäisiin elimiin. Kuten tiedät, vapaat radikaalit ja muut aktiiviset hapen muodot (superoksidianionradikaali, hydroksyyliradikaali, vetyperoksidi ja singlettihappi), samoin kuin lipidien peroksidaatiotuotteet (lipidien peroksidaatio) voivat muuttaa kalvon läpäisevyyttä ja aiheuttaa siten metabolisia muutoksia solujen ja kudosten tasolla . (Vapaat radikaalit ovat hiukkasia, joissa ulkoa kiertoradalla on parittomia elektroneja, ja siksi niillä on korkea kemiallinen reaktiivisuus.) Olisi muistettava, että suurin osa lipidien peroksidaatiotuotteista (lipidihydroperoksidit, aldehydit, aldehydihapot, ketonit) ovat erittäin myrkyllisiä ja voivat häiritä biologisten membraanien rakennetta sisäkerran muodostumiseen saakka. ompelu ja repiminen. Tällaiset muutokset rikkovat merkittävästi kalvojen fysikaalis-kemiallisia ominaisuuksia ja ensinnäkin niiden läpäisevyyttä. LPO-tuotteet estävät membraani-entsyymien aktiivisuutta estämällä niiden sulfhydryyliryhmät ja estävät natrium-kaliumpumppua pahentaen siten kalvojen läpäisevyyden häiriöitä. Todettiin, että lisäys

Elvyttäminen on teoreettinen tiedekunta, jonka tieteellisiä johtopäätöksiä käytetään kliinisessä elvytyksessä, tai pikemminkin tiede, joka tutkii ruumiin kuolemisen ja elvyttämisen lakeja tehokkaimpien ehkäisy- ja ... ... Wikipedia

TERAPIA, ja vaimoja. 1. Lääketieteen haara, joka hoitaa sisäisiä sairauksia konservatiivisilla (2-arvoinen), ei-kirurgisilla menetelmillä ja niiden ehkäisyllä. 2. Itse hoito. Intensiivinen t. (Tarkoituksena on pelastaa potilaan henki). | adj. ... ... Selittävä sanakirja Ozhegova

Integroitu T., suoritetaan potilaan vakavissa ja hengenvaarallisissa olosuhteissa ... Iso lääketieteellinen sanakirja

ABA-terapia (sovellettu käyttäytymisanalyysimenetelmä) - Nykyään yksi tehokkaimmista menetelmistä autismin korjaamiseksi on käyttäytymisterapia tai sovelletun käyttäytymisanalyysin menetelmä ABA (Applied behaviour analysis). AVA Therapy on intensiivinen koulutusohjelma, joka perustuu ... Sanomalehden tietosanakirja

I Leikkauksen jälkeinen ajanjakso on aika leikkauksen päättymisestä potilaan tilan palautumiseen tai täydelliseen vakautumiseen. Se on jaettu osiin, joka on lähinnä siitä hetkestä, kun leikkaus on suoritettu loppuun, ja etäisimpään, joka etenee sairaalan ulkopuolella ... Lääketieteellinen tietosanakirja

Terapeuttisten toimenpiteiden järjestelmä häiriintyneiden elintoimintojen (hengitys, verenkierto, aineenvaihdunta) korjaamiseksi tai näiden häiriöiden ehkäisemiseksi. I. t. Tarve syntyy akuuteissa vakavissa sairauksissa ja kriittisissä tiloissa ... Lääketieteellinen tietosanakirja

- (myöhäinen lat. infectio -infektio) tiettyjen patogeenien aiheuttamien sairauksien ryhmä, jolle on tunnusomaista tarttuvuus, syklinen kulku ja infektion jälkeisen immuniteetin muodostuminen. Termi "tartuntataudit" otettiin käyttöön ... ... Lääketieteellinen tietosanakirja

I Preoperatiivinen ajanjakso on ajanjakso diagnoosin ja indikaatioiden tekemisestä operaatioon sen toteuttamisen alkuun. P. p.: N päätavoite on analgesiaan liittyvien ja ... Lääketieteellinen tietosanakirja

I Sepsis Sepsis (kreikkalainen sēpsis-rot) on yleinen ei-syklinen tartuntatauti, joka johtuu erilaisten mikro-organismien ja niiden toksiinien jatkuvasta tai ajoittaisesta tunkeutumisesta verenkiertoon riittämättömän resistenssin olosuhteissa ... ... Lääketieteellinen tietosanakirja

Katso myös: Jäätymis- ja värähtelytaudit Termiset ja kemialliset palovammat Käden palovammat, 2.-4. Aste, kudosten osittaisen hiiliytymisen kanssa. ICD 10 T20 T32 ICD 9 ... Wikipedia

Artikkelin aiheen merkitys asetetaan kyseenalaiseksi. Ole hyvä ja osoita artikkelissa aiheensa merkitys lisäämällä todisteita merkityksellisyydestä tiettyjen merkityskriteerien mukaisesti tai, jos erityisiä kriteerejä on tärkeitä ... ... Wikipedia